Publicerades

Sammanfattning och diskussion kring artikeln ”A Systematic Review of Cognitive-Behavioral Treatment for Nightmares: Toward a Well-Established Treatment” (Lancee, Spoormaker, Krakow och van den Bout, 2008), av Jonna Ekman och Annika Norlin.

I sin artikel skriver Lancee, et al att upp till 70 % av den vuxna befolkningen ibland drömmer mardrömmar. För mellan två och fem procent är det ett stort problem: människor som lider av frekvent återkommande mardrömmar, som ofta hänger ihop med posttraumatiska stressyndrom. Exakt hur mardrömmar definieras skiljer sig åt, men artikeln hänvisar till DSM-IVs definition som ”mycket skrämmande drömmar som leder till uppvaknande”. Mardrömmarna ackompanjeras ofta av exempelvis störd sömn, daglig oro eller ångest, och kringliggande svårigheter med sömn och affekter.

Länge har det inte funnits några riktigt tillfredsställande behandlingar mot mardrömsproblematik. Antidepressiva och annan medicin har inte gett tillräckligt bra resultat, även om Prazozin på senare tid visat lovande material för PTSD-patienter. Kognitiv beteendeterapi har dock gett de bästa mätbara resultaten, och anges i artikeln som den primära rekommenderade behandlingsmetoden mot mardrömmar.

Två KBT-metoder som specifikt fokuserar på mardrömmar är IRT (Imagery Rehearsal Treatment) och exponeringsterapi. Kortfattat arbetar man inom IRT med att ta fram alternativa slut på återkommande mardrömmar, och att öva in dessa under vaken tid. Exponeringsterapi är en beteendeterapi baserad på tanken att klienten aktivt konfronterar de situationer, tankar och känslor hen försöker undvika.

I ”A Systematic Review of Cognitive-Behavioral Treatment for Nightmares: Toward a Well-Established Treatment” jämför artikelförfattarna olika studier som gjorts gällande KBT och mardrömmar. De uppger två mål med artikeln: dels att sammanställa vilken effekt KBT har på mardrömsfrekvensen, och dels att utreda vilken form av KBT som är mest effektiv. Här jämförs tolv artiklar, varav nio är studier. Alla studier har mardrömsfrekvensen som primär beroende variabel, men i övrigt uppger artikelförfattarna att studierna skiljer sig mycket åt gällande kvalitet och utkomst. Alla studier fann signifikant skillnad i frekvens hos deltagare som fick behandling jämfört med placebo, och fem av studierna fann signifikanta skillnader i mardrömsfrekvens hos studiedeltagarna jämfört med kontrollgrupper. Fyra artiklar använde sig av exponeringsterapi, sju av IRT, en av ERRT (Exposure, Relaxation and Rescripting Therapy) och en av LDT (Lucid Dreaming Treatment).

För att kunna jämföra studierna gjorde artikelförfattarna en beräkning av effektstorleken med Cohens d, en analys de dock uppger ha haft vissa svagheter då flera studier inte uppgav allt nödvändigt material. Resultatet visar att KBT direkt fokuserad på mardrömmar (IRT och exponeringsterapi) gett bättre resultat för studiedeltagarna än ”vanlig” KBT (där arbetsmetoden inkluderar avslappning och efterhandsinspelning av mardrömmar). Detta både gällande minskning av mardrömsfrekvens och kvaliteten på omgivande, tidigare nämnd problematik. Bara en studie jämförde skillnaden mellan IRT och exponeringsterapi, och fann då ingen signifikant skillnad i mardrömsfrekvens mellan dessa två metoder. Indirekt KBT visade sig också vara effektiv, men den direkt mardrömsfokuserade KBT:n visade än bättre resultat.

I diskussionen anger artikelförfattarna fler svagheter med sin studie – exempelvis ett begränsat och litet underlag. De nämner också problematiken kring att flera av studierna kring IRT gjorts av samma researchgrupp, varför de menar att man ännu inte kan se IRT som en bevisat framgångsrik metod mot mardrömmar. De skriver också att de anser sig främst ha kommit fram till att det definitivt behövs fler och större studier kring hur mardrömsproblematik påverkas av olika behandlingar, och särskilt studier som inte sponsras av några specifika företag. Här nämns specifikt fler jämförelser mellan IRT och exponeringsterapi.

En grundläggande fråga som slog oss när vi läste denna artikel av Lancee, et al är synen på mardrömmar. Naturligtvis förstår vi att mardrömmar oftast plågar individerna som lever med dem mycket – men bör vi utgå från att mardrömmar i grunden är något negativt, något som främst ska utplånas eller från att de finns för att de vill berätta något för oss? IRT är en behandling som riktas in direkt mot mardrömsbearbetning, och för att ta itu med problematiken runtomkring måste vi ofta komplettera med annan behandling. Att rikta in sig på de positiva resultaten kring IRT kan därför ge felaktiga budskap kring den allmänna effektiviteten exempelvis hos människor som egentligen lider av PTSD eller annan problematik.

Ur ett intersektionellt perspektiv anser vi att det nämnda problemet med det begränsade underlaget är stort – eller, närmare bestämt, var materialet samlats in. Av de tolv artiklar som använts är tio amerikanska, en brittisk och en holländsk. Detta betyder att artikelns slutsats endast baseras på västvärlden. Mellan 50 och 70 % av alla människor med PTSD lider av mardrömmar, nämns också. Av självklara skäl antar vi att PTSD är ett vanligare problem i länder som drabbats av krig och fattigdom. Säkert har några av deltagarna i studierna bakgrunder från exempelvis krigsdrabbade länder, men vi anser ändå att det finns svårigheter i att placera studierna långt ifrån de människor som främst behöver dem, och utgå från dessa resultat. Vi kan också ifrågasätta artikeln ur ett strukturellt perspektiv – kön, ålder, inkomst och bakgrund på deltagarna skiljer sig naturligtvis mellan de olika studierna, men nämns knappt i artikeln, och när alla klumpas ihop får vi inte se ifall viss problematik för somliga grupper människor påverkas bättre eller sämre av en viss typ av KBT.

Vi får också exempelvis veta att människor som varit med om sexuella övergrepp eller genomlevt andra traumatiska händelser inkluderats i somliga av de nämnda studierna, men att människor med alkohol- eller drogproblem eller stora psykiska problem exkluderats. Faktorer som detta gör att det ibland verkar som att artikeln främst visar på att mardrömsfokuserad KBT fungerar på människor i västvärlden, som kan hantera sina problem relativt bra (det vill säga, utan att falla hän för alkohol eller psykiska svårigheter). Detta kan möjligen vara relaterat till exempelvis klass, ekonomi och kultur.

 

Referens:

Lancee, J., Spoormaker, V.I., Krakow, B., van den Bout, J. (2008) A Systematic Review of Cognitive-Behavioral Treatment for Nightmares: Toward a Well-Established Treatment. Journal of Clinical Sleep Medicine. Vol 4. Issue 5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2576316/