Är det kognitiv- eller metakognitiv förändring som predicerar förbättring vid psykoterapi?

Vi börjar och avslutar denna text med exemplet social fobi/social ångest: – Enligt NICE riktlinjer från 2013 är det kognitiv terapi och Clark och Wells modell (Clark & Wells, 1995) som bör vara förstahandsvalet vid behandling av Social fobi/ Social ångest. Behandlingen är högeffektiv och överlägsen både annan psykologisk behandling och farmaka (Mayo-Wilson et. al., 2014).  Clark och Wells modell bygger på begrepp från såväl Becks kognitiva terapi och från Adrian Wells och Gerald Matthews (1994) s k S-REF modell.

Trots behandlingsmodellens påvisade effektivitet finns inneboende teoretiska motstridigheter där Becks schemamodell och Wells Metakognitiva terapi, MCT, skiljer sig åt på flera avgörande sätt. Man skulle kunna beskriva det som att de teoretiska skillnaderna handlar om kognitivt innehåll (Beck) versus kognitiv process (Wells) eller fokus på kognitiva föreställningar (Beck) versus metakogntiva föreställningar (Wells).

I MCT används begreppet The Cognitive Attentional Syndrome, CAS för att beskriva en problematisk tankestil som leder till psykisk ohälsa. Med CAS avses oro, ruminerande, hotmonitorering samt kontraproduktiva beteenden som t ex undvikande. CAS är en transdiagnostisk process som förekommer vid i stort sett all psykopatologi.

Det som enligt MCT driver CAS är inte schema eller grundantaganden, vilket ju Becks modell föreskriver. Enligt MCT drivs CAS istället av positiva metakognitioner om att t ex oro eller hotmonitorering ökar säkerheten för individen samt negativa metakognitioner om okontrollerbarhet (t ex oro eller ruminerande som okontrollerbara processer) eller om skadlighet (tankar eller tankeprocesser som skadliga). Hotmonitoreringen vid social fobi riktas dels mot den fantiserade negativa bilden av självet (”själv som objekt”) och dels mot tecken på att andra har en kritisk/granskande/dömande attityd.

I MCT ses negativa automatiska tankar (NAT:s) som i sig oproblematiska och man försöker inte ifrågasätta eller förändra dem såsom i kognitiv terapi. Istället beskrivs NAT:s som ”Triggertankar” som klienten i terapi får lära sig att frikoppla sig från/ sluta engagera sig i/ inte svara på. S k grundantaganden/ schema ses i MCT som konsekvenser av CAS aktivitet och istället för att intervenera mot schema, riktas interventionerna i MCT direkt mot CAS som alltså förutsätts producera/vidmakthålla den problematiska självbilden.

Att David Clark och Adrian Wells gått åt olika håll sedan 1995 syns allt tydligare i och med att Wells utvecklat MCT, som ju alltså inte lägger vikt vid direkt förändring av kognitiva föreställningar. Däremot förespråkar David Clark fortfarande kognitiv omstrukturering. I en artikel från 2011 som handlar om “Imagery rescripting” av traumatiska minnen vid social fobi, skriver han och medförfattaren Jennifer Wild: ”In the treatment of social phobia, it is necessary to update these negative images because they maintain social anxiety.” (Wild & Clark, 2011, p. 433). – D v s närmast axiomatiskt beskrivs nödvändigheten av kognitiv omstrukturering.

Enligt MCT är det metakognitiv förändring som är det avgörande vid framgångsrik psykoterapi snarare än förändring av kognitiva föreställningar (som t ex negativa automatiska tankar, traumatiska minnesbilder eller maladaptiva schema). En tes i MCT är att all effektiv psykologisk behandling fungerar därför att den ”by chance” lett till förändrade metakognitioner. MCT har dock utvecklats för att på ett direkt och systematiskt sätt förändra metakognition och eliminera/minska CAS. På så sätt förutsätts behandlingarna kunna bli effektivare och kortare.

Flera studier har publicerats de senaste åren som ger stöd åt att förändrad Metakognition, predicerar symtomförbättring. Solem et al (2009) visade att förändrade metakognitioner predicerade förbättring hos patienter som behandlades med Exponering och responsprevention (ERP) vid OCD, detta trots att direkta interventioner riktade mot metakognitiva föreställningar saknas vid ERP. Andra studier har påvisat betydelsen av metakognitiv förändring vid kroniskt trötthetssyndrom (Fernie et al., 2016) och betydelsen av metakognition gällande individuella skillnader vid alkoholkonsumtion (Spada et al., 2007).

Tillbaka då till social fobi. Nyligen publicerade Nordahl et al. (2016) en RCT av ”mCT” vid social fobi/social ångest. Den psykologiska behandlingen jämfördes med farmaka (Paroxetine) och med en kombinationsbetingelse. Den kognitiva terapin utgick från Clark och Wells modell, men inkluderade också viktiga element från MCT på så sätt att mer systematiskt arbete gjordes på att förändra uppmärksamhetsfokus i sociala situationer samt på att eliminera oro och ruminerande. Jämfört med ursprungsmanualen gjordes inget arbete för att realitetstesta grundantaganden eller föreställningar om självet och inget arbete gjordes heller för att bearbeta minnen från sociala situationer. I denna studie nådde man högre effektstorlekar och andel återhämtade patienter med mCT än vad som någonsin rapporterats tidigare (68% återhämtade och 14% förbättrade vid 12 månaders uppföljning).

Resultaten från Nordahl et al. (2016) har nu analyserats vidare för att undersöka om det var kognitiv förändring eller metakognitiv som predicerade symtomförbättring (Nordhal et al., 2017). Denna nya analys visade att både problematiska kognitiva föreställningar och metakognitiva föreställningar minskade under behandlingen. Dessutom fann man att minskad självmedvetenhet predicerade symtomförbättring. (Enligt MCT utgör självmedvetenhet hotmonitorering vid social fobi och rent generellt anses förhöjd självmedvetenhet vara markör för CAS aktivitet). Förändrade metakognitiva föreställningar var den enda oberoende prediktorn för alla utfallsmått. Förändring av kognitiva föreställningar hade inte något prediktivt värde i studien.

Författarna diskuterar att kognitiva föreställningar snarare verkar fungera som ”triggertankar” som patienten innan behandling engagerat sig i och efter lyckad behandling, genom ökad metakognitiv kontroll, lärt sig ignorera. Återigen, negativa tankar behöver inte bearbetas eller förändras. Denna senare studie är den första att visa att symtomförbättring vid behandling av social fobi associeras med metakognitiv förändring och inte kognitiv förändring. Resultaten ger ytterligare stöd åt den metakognitiva modellen och tycks – som författarna avslutningsvis uttrycker det – modifiera grundantagandet hos kognitiva modeller och behandlingar angående vikten av schemaförändring.

TEXT: Göran Parment, www.parment.nu, Leg psykolog, Specialist i klinisk psykologi, Leg psykoterapeut, Certifierad i Metakognitiv terapi (MCT), Handledare KBT och MCT

Referenser

• Clark, D. , & Wells, A. (1995) A cognitive model of social phobia. In R. G. Heimberg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope & F. R. Schneier (Eds.) Social Phobia: Diagnosis, assessment, and treatment (pp 69-93) New York: The Guilford Press
• Fernie, B.A., Murphy, G., Wells, A., Nikcevic´, A.V., & Spada, M.M. (2016) Treatment outcome and metacognitive change in CBT and GET for chronic fatigue syndrome. Behavioural and cognitive psychotherapy, 44, 397-409
• Mayo-Wilson, E., Dias, S., Mavranezouli, I., Clark, D.M., Ades, A.E., & Pilling, S. (2014) Psychological and pharmalogical interventions for social anxiety disorder in adults: A systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 1, 368-376.
• Nordahl, H.M., Vogel, P.A., Morken, G., Stiles, T.C., Sandvik, P. & Wells, A. (2016) Paroxetine, cognitive therapy or their combination in the treatment of social anxiety disorder with and without avoidant personality disorder: A randomized clinical trial. Psychotherapy and psychosomatics, 85, 346-356.
• Nordahl, H., Nordahl, H.M., Hjemdal, O. & Wells, A. (2017) Cognitive and metacognitive predictors of symtom improvement following treatment for social anxiety disorder: A secondary analysis from a randomized controlled trial. Clinical psychology & psychotherapy, 1, 1-7.
• Solem, S., Håland, Å.T., Vogel, P.,A., Hansen, B. & Wells, A. (2009) Change in metacognitions predicts outcome in obsessive-compulsive disorder patients undergoing treatment with exposure and response prevention. Behaviour research and therapy, 47, 301-307.
• Spada, M.M., Moneta, G.B., & Wells, A. (2007) The relative contribution of metacognitive beliefs and expectancies to drinking behavior. Alcohol and alcoholism, 42, 567-574.
• Wells, A. & Matthews, G. (1994) Attention and emotion: A clinical perspective. Hove UK: Erlbaum.
• Wild, J. & Clark, D., M. (2011) Imagery rescripting of early traumatic memories in social phobia. Cognitive and behavioral practice, 18, 433-443.