Att beteendeexperimentera med exponering
För en tid sedan fördes en intressant diskussion inom en av intresseföreningarna för kognitiv beteendeterapi i Sverige. Diskussionen gällde skillnaden mellan den kognitiva terapins flaggskepp beteendeexperimentet och beteendeterapins exponering. Jag ska här ge några utdrag ur diskussionen och hänvisa till några intressanta vetenskapliga publikationer på området.
Först, hur kan begreppen definieras? Beteendeexperimentet syftar till ny informationsinhämtning för att testa specifika antaganden kring en situation eller stimuli som förutses vara betingat med rädsla. Informationen som inhämtas från dessa in-vivo experiment syftar till att omvärdera tidigare prediktioner och antaganden om sina egna och andras reaktioner. Omvärderingen, den kognitiva omstruktureringen, kan ge nya och mer flexibla förhållningssätt att agera utifrån.
Exponering, utifrån ett respondent habitueringsparadigm, syftar till minskande responser som följd av återkommande närmande till rädslobetingat stimuli. Andra modeller för exponering är utifrån Emotional Processing Theory (Edna Foa) och Wolpes beskrivna Reciprocal Inhibition.
Men exponering utifrån ett operant paradigm skulle istället betona beteendet och konsekvenserna som följer exponeringen. I detta sammanhanget kan strömningar från Acceptance and Commitment Therapy nämnas. Andra perspektiv som också bör omnämnas i sammanhanget exponering/beteendeexperiment är Alfred Banduras self efficacy som överordnad process för inlärning, dvs tilltron till egen förmåga att klara av ett närmande av rädslan. Extinktionsparadigmet tas också upp som en senare utveckling och relateras till forskning om hur rädslominnen formas och transformeras, eller verkar kunna ersättas av nya.
Michelle Craske är en av de kliniker och forskare som presenterat flera intressanta infallsvinklar på exponering inom kognitiv beteendeterapi. Craske menar att hennes modell är en integration mellan inlärningspsykologi och kognitiv teori. Craske lyfter fram informationsprocessen i exponering när hon säger ”Stay in the situation until you have learned what you need to learn, and sometimes that means learning that you can tolerate fear” (Barlow & Craske, 2008).
Men är det något i beteendeexperimentet som tillför något mer än vad en klassisk exponeringsrational erbjuder? Några ur tidigare nämnd diskussion verkar se beteendeexperimentet som en bra inledning till att närmare sig exponering utifrån respondent paradigm. En systematisk översikt av 14 behandlingsstudier (McMillan & Lee, 2010) som testat beteendeexperiment och exponering konkluderade att exponering i en kognitiv referensram, läs beteendeexperiment, är mer effektivt än ett traditionellt habitueringsparadigm till rädslobetingat stimuli. Slutsatserna är också något annat än vad som tidigare nämnts om att kognitiva interventioner inte adderar ett värde till beteendeterapeutiska interventioner (Longmore & Worrell, 2007).
McManus, van Doorn och Yiend (2012) har också undersökt beteendeexperiment och utmaningen av negativa automatiska tankar. Slutsats dras att båda interventioner varit effektiva i jämförelse med en kontrollbetingelse. Men att skillnad observerades avseende förmågan att generalisera inlärningen, i vilken beteendeexperimenten gav bättre resultat. Studien genomfördes på 98 subkliniska, högfungerande universitetsstudenter. Utfallsmåtten, dvs vilka skalor som användes för att rapportera behandlingsresultat, kan också ifrågasättas om dess giltighet för en klinisk population. Studien gör anspråk på ett intressant område, nämligen att utforska verksamma mekanismer i behandlingarna istället för att jämföra behandlingar med varandra. Även om olika kognitiva beteendeterapier är evidensbaserade för ett antal diagnoser, är det fortfarande inte alla som blir hjälpta eller kliniskt signifikant förbättrade. Undersökningen av verksamma procedurer i behandlingar benämns som dismantling-studier och kan ge viktig information om medierande faktorer till symptomlindring. Rimligen är dessa verksamma procedurer också annorlunda för olika tillstånd och personer. Några kommer kanske svara bättre på behandling med inlärning som betonar kognitionen eller habituering till ångest i kontexten exponering.
Även den klassiska exponeringen (respondent habituering) har satts under luppen på senaste tiden (Kircanski et al., 2012). Studien jämförde två betingelser: 1) gradvis ökning av exponering utifrån vald ångesthierarki (klassisk), samt 2) randomiserad och varierande exponering som innebar att deltagare exponeras för sin rädsla med varierande svårighet utifrån predicerad ångest. T ex via varierande höjder under exponering vid rädsla för höjder. Tidigare har forskare rapporterat en fördel av varierande exponering. Men slutsatsen från denna studien var att båda former av exponering gav liknande utfall. Det bör också nämnas att forskarna i artikeln föredömligt också lyfter in neuropsykologiska förklaringsmodeller till emotioner och lagring av minnen. Det är min uppfattning att forskning inom psykologisk behandling också berikas av den kunskap och förståelse som finns inom den biologiska psykologin och neurovetenskapen.
Inom de kognitiva beteendeterapierna är strömningar av teori och praktik flera. Svaret på frågan om skillnader och fördelar med beteendeexperiment jämfört med exponering kvarstår. Men frågans svar blir först något tydligare om den också ställs utifrån en specifik teori och frågeställning. Attribueringen av beteendeexperimentet som en kognitiv intervention å ena sidan, och exponering som en beteendeterapeutisk intervention, är inte tillfredsställande dikotomiseringar längre. Infallsvinklarna på exponering är flera, likaså för beteendeexperiment. Kombinationen av båda tyder på senare tids forskning vara ett bra förfarande. Testa själv att beteendeexperimentera med dina antaganden kring verksamma procedurer i exponeringsbehandlingen. Det finns ett bra formulär att tillgå hos www.carlbring.se.
Kristoffer NT Månsson
Doktorand i klinisk psykologi, PTP-Psykolog
Linköpings universitet
kristoffer.nt.mansson@liu.se
Intressant läsning
Abramowitz, J. S., Deacon, B. J. & Whiteside, S. P. H (2011) Exposure Therapy for Anxiety: Principles and Practice. The Guilford Press, New York.
Bennett-Levy, J., Butler, G., Fennell, M., Hackmann, A., Mueller, M., Westbrook, D. (2004) Oxford Guide to Behavioural Experiments in Cognitive Therapy. Oxford University Press, Oxford.
Referenser
Craske, M. G. & Barlow, D. H. (2008) in Clinical Handbook of Psychological Disorders, Fourth Edition: A Step-by-Step Treatment Manual. The Guilford Press, New York.
Kircanski, K., Mortazavi, A., Castriotta, N., Baker, A. S., Mystkowski, J. L., Yi, R., & Craske, M. G. (2011). Challenges to the traditional exposure paradigm: Variability in exposure therapy for contamination fears. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 43(2), 745–751.
Longmore, R. J., & Worrell, M. (2007). Do we need to challenge thoughts in cognitive behavior therapy? Clinical Psychology Review, 27(2), 173–187.
McManus, F., Van Doorn, K., & Yiend, J. (2012). Examining the effects of thought records and behavioral experiments in instigating belief change. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 43(1), 540–547.
McMillan, D., & Lee, R. (2010). A systematic review of behavioral experiments vs. exposure alone in the treatment of anxiety disorders: A case of exposure while wearing the emperor’s new clothes? Clinical Psychology Review, 30(5), 467–478.
