Att göra det vi gjort men nu i Zoom – Om video KBT

KBT-terapeuter som arbetar online med högintensiv KBT (face-to-face sessioner varje vecka, >10 terapisessioner, patienter med medel-allvarlig grad av psykiatrisk problematik) var ännu ovanligt i början av 2020. Under pandemiåret var vi dock många som tog våra första stapplande steg som video- terapeuter, -handledare och -lärare. Den stora samhällsspridningen av covid-19 gjorde att social distans- terapi plötsligt för många var det enda tillgängliga alternativet för att ge och få psykologisk behandling i realtid.

Även om det idag finns god evidens avseende textbaserade digitala terapier och telefonterapier så saknas motsvarande forskningsbas för videoterapier och videobaserad utbildning/ handledning. De flesta studier rör lågintensiv KBT för patienter med milda-måttliga ångest- och depressionssymtom, medan färre exempel ges gällande högintensiv KBT för patienter med svårare problematik.

Där evidens saknas behövs beprövad erfarenhet. Cromarty et et al. (2020) sammanfattar rekommendationer kring distansterapier, distanshandledning och distansutbildning i KBT inom ramen för implementering av en kontextanpassad IAPT*, i Australien. I den första studien (New Access) var enbart utbildning och handledning videobaserad, medan terapierna bedrivs på plats. I den uppföljande studien av lågintensiv KBT gavs även terapierna online. Den senaste studien (Next Step) omfattar även högintensiv KBT där på plats-terapi ersatts med videosessioner.

Externt lästips:

”Online Consultations in Mental Healthcare During the Covid-19 Outbreak: An International Survey Study on Uptake and Experiences”

Utgångspunkten i projekten har varit att innehållet i KBT-utbildningen, -handledningen och terapierna är detsamma som vid på plats-terapier, endast formatet för KBT är annorlunda. De format som användes var:

• Metod 1. real-tids sessioner med video- eller telefon
• Metod 2. icke tidsbestämda online-aktiviteter såsom lärplattform/ självstudier av internetbaserat material ex. filmer/ text/ tester eller arbete med textmaterial/ självhjälpsbok
• Metod 3. en mix av metoderna 1 och 2.

Distansterapier

Distansterapier ges vanligen via telefon eller dator med webkamera över en säker krypterad videotjänst. Tillgång till en säker webplattform för kommunikation och delning av sjävskattningsskalor och information med patienter och handledare rekommenderas även för att kunna följa och evaluera behandlingen systematiskt. Även värdering av riskfaktorer, ex. suicidbedömning, möjliggörs systematiskt på detta sätt.

Telefonterapier underlättas av att terapeuten mer explicit tonar in och lyssnar efter patientens tonfall, pauser och emotionella uttryck. Att rollspela telefonsamtal i undervisning kan vara hjälpsamt, liksom att träna konkreta moment i KBT, såsom att presentera rational, per telefon. Författarna ger exempel på hur patientens aktivitet och samarbete kan främjas genom att patienten ombeds rita bilder under sessionen samt föra anteckningar vilka sedan läses upp.

Videoterapier ger större möjligheter till icke-verbal feedback. Regelbundna summeringar och att be om återkoppling är särskilt viktigt online för att förstärka samarbete och turtagning i sessionen.

Arbete med hemuppgifter tenderar att bli mer självständigt än vid på plats-terapier och här kan webbaserat stödmaterial och självhjälpsböcker vara bra som komplement i högintensiv distans- KBT.

Slutligen behöver hänsyn tas till de särskilda svårigheter som finns att behandla patienter med social ångest och andra sociala undvikanden i tider som påkallar fysisk distansering. Här rekommenderar författarna att vidare forskning görs för att anpassa distansterapier till vissa patientgrupper.

Undervisning/ handledning

Cromarty et al (2020) hänvisar till flera olika pedagogiska modeller, bl a Bennet-Levy´s (2006) DPR-modell och Milnes (2009) principer för evidence-based clinical supervision (EBCS) som de menar väl kan anpassas till den onlinebaserade undervisningen i KBT.

De procedurella och reflektiva inlärningssystemen kan behöva förstärkas vid online-undervisning, så att inte studenten blir en passiv åskådare i en video-föreläsning. Detta kan göras med olika funktioner i videomötestjänsten (här används Zoom som exempel) som är designade för att effektivisera kommunikationen ex. rollspel och smågruppsdiskussioner i Break out-rooms, kommentarer och frågor i Chat eller snabb-utvärdering/ kuskaps- och attitydtest med Polls. Det kan även vara bra att, via en lärplattform, lägga upp material i förväg så att studenterna kan arbeta mellan passen ex. ladda upp ett förinspelat rollspel.

Ett exempel på hur DPR-modellen omsätts är då studenten i videoseminarium får presentera en rational (deklarativ inlärning) och därefter i videohandledning implementerar rationalen i ett kliniskt rollspel (procedurell inlärning) med feedback från handledare som studenten mellan handledningssessioner kan reflektera skriftligt kring (reflektiv inlärning).

Även infrastrukturen för online-utbildning behöver hanteras och utvecklas. Ex. behöver lärare som arbetar med online-undervisning även ägna tid åt att producera tutorials kring hur systemen används, socialisera studenter till vett och etikett, hantera gruppdynamik och anpassa rollspel och gruppaktiviteter för videoformatet. Dessutom finns flera utmaningar gällande examinationer liksom vid bedömning av terapeutfärdigheter i samband med telefon- eller videosessioner.

Fig. 1. Key practice points. Cromarty et al (2020) Remote delivery of CBT training, clinical supervision and services: in times of crisis or business as usual.

I New Access-studien presenterades goda resultat; 70% av patienterna som erhöll low intensity-cbt uppvisade klinisk återhämtning efter behandling (Cromartyet et al, 2016). Detta kan dock inte tas som intäkt för att distans-KBT fungerar bättre, däremot dras slutsatsen att distansutbildning och distanshandledning i alla fall inte försämrar utfallet för patienterna. Artikelförfattarna efterlyser således mer forskning inklusive RCT´s för att stärka evidensen för (eller emot) distansutbildning- och distanshandledning i KBT.

TEXT: Aina Lindgren
Foto: Ekaterina Bolovtsova från Pexels

Referenser: