Behandlingsprogram för mammor med barn som har ADHD

Mer än 50% av mödrar till barn med ADHD har en historia av livslånga, ofta svåra, depressioner. Depressiva symtom hänger ihop med sämre föräldraförmåga och påverkar i de flesta fall behandling av ADHD hos barn på ett negativt sätt. Mot bakgrund av detta utarbetade och utvärderade artikelförfattarna en ny metod, IPI-A, (the Integrated Parenting Intervetion for ADHD) som var riktad både mot både moderns depressiva symtom och hur dessa depressiva symtom påverkade föräldraskapet/föräldrabeteendet.

Som argument för betydelsen av denna nya metod framhäver artikelförfattarna den reciproka relationen mellan moderns depressiva symtom och barnets ADHD-problematik. Exempelvis nämns att föräldrar till barn med ADHD överlag får färre positiva förstärkningar från sina barn än andra föräldrar. Denna brist på positiv förstärkning ger ökade depressiva symtom och depressiva symtom påverkar i sin tur förmågan att uppfostra och reglera sitt barn.

Tidigare forskning har även visat att behandlingsutgången ser sämre ut för de barn med ADHD som har mödrar som är deprimerade eller uppvisar depressiva symtom.
Följaktligen, anser artikelförfattarna, bör behandling riktad till barn med ADHD som har deprimerade mödrar ha som mål att både minska de depressiva symtomen hos barnens mödrar och samtidigt förbättra föräldraförmågan för att få till stånd en långsiktig förbättring hos både mödrar och barn.

Artikelns syfte var alltså att utvärdera IPI-A, en ny metod för behandling av barn (6-12 år) med ADHD. Metoden är en hopslagning av två befintliga evidensbaserade metoder.
I den ena av dem, BPT (Behavioral parent training) ligger tyngdpunkten på att utveckla föräldrar, att hjälpa dem förändra sitt beteende för att på så sätt hjälpa sina barn med ADHD. Exempelvis tränas föräldrar i att ge så kallad ”time out”, eller i att ge belöningar.

BPT valdes eftersom det är en vanligt förekommande behandlingsmetod i deklinker med vilka forskarna hade kontakt, tillika är det en evidensbaserad metod för behandling av ADHD.
Den andra, CWDC, (the Coping with Depression Course) är en KBT-terapi mot depression. CWDC är symtominriktad och har formen av en seminarie- eller föreläsningsserie med fokus på psykoedukation kring depression. Metoden valdes på grund av den goda evidensen för KBT vid depression.

Deltagare, metod och procedur.

Nittioåtta mödrar (N=98) med åtminstone mild depression deltog i studien och randomiserades till antingen BPT (n=51) eller IPI-A (n=47). Deltagarna mättes och bedömdes inom tre olika områden, vid tre olika tidpunkter, precis i början av behandlingen (baseline), direkt efter behandling och 3-6 månader senare.

Depressionen mättes inledningsvis med BDI-II (över 10 poäng på två mätningar) och SCID. Missbrukare, personer med psykossjukdom eller personer med bipolär sjukdom exkluderades ur studien.

Barnen diagnostiserades med ADHD utifrån kriterierna i DSM-IV
Forskarna ville se om 1) moderns depressiva symtom hade minskat, detta gjordes via självskattningsformulär, 2) hur föräldraförmågan och föräldrabeteenden förändrats, detta gjordes via observation av positiva och negativa beteenden och 3) hur barnets beteende förändrats, vilket gjordes via observation och skattningsformulär som mamman fyllde i och om familjen var fortsatt försvagad, vilket mättes via mammans rapportering.

Sammanfattningsvis rörde det sig alltså om tre utfallsmått: ”moderns depressiva symtom”, ”föräldraförmågan eller föräldrabeteende”, (parenting) samt ”störande beteendet hos barnet”.
Båda behandlingarna pågick under 14 veckor, bestod av en session a 2 timmar/vecka och leddes av två terapeuter. Totalt deltog fem grupper i vardera behandling, med ca 10 mammor i varje grupp. Sessionerna innehöll gruppdiskussioner, rollspel och hemuppgifter. Hemuppgifterna hade som syfte att få mammorna att öva på sina nya föräldrabeteenden och/eller sina nya KBT-tekniker.
För gruppen som fick IPI-A låg fokus mycket på att se hur de depressiva symtomen påverkade föräldrabeteendet. De fick även lära sig ”allmän KBT-kunskap” som exempelvis relationen mellan tankar, beteenden och känslor, kognitivomstrukturering, avslappningsövningar, träning i sociala färdigheter och övningar i att prioritera.

Resultat och diskussion

Resultaten av studien visade att de deltagare som fått IPI-A uppvisade en större minskning i DBD-symotm (disruptive behavior disorder). Inga andra signifikanta skillnader kunde uppmättas.
Noterbart, skriver författarna, är att 76.9% av de personer som fått IPI-A skattade lägre än10 på BDI-II 3-6 månader efter behandling, till skillnad från 55.9% av de som fått BPT.
Jag tycker personligen det är väldigt intressant att se att hela 55.9% skattar att de har lägre depressiva symtom utan att ha genomfört en behandling mot depression utan enbart har arbetat med relationen till sitt barn.

Trots att studien inte fick så tydliga resultat (i princip inga signifikanta skillnader mellan grupperna) så anser artikelförfattarna ändå att de är på rätt spår och att deras modell med en integration av BPT och IPI-A bör utforskas vidare.
De för fram en del anledningar till att skillnaderna mellan grupperna uteblev i den utsträckning som var förväntat och lyfter bland annat det faktum att BPT är mer utprövat och kanske har ett mer lagom tempo än IPI-A, att det helt enkelt har ett tempo som är bättre anpassat för depressiva mödrar. Ett större sample och inkludering av pappor bör beaktas i framtida studier och förhoppningsvis, enligt författarna, ge tydligare resultat.

Avslutande kommentar:

Jag, som arbetar som PTP-psykolog inom mödra-barnhälsovården, ser en stor fördel med integrerade modeller, likt den som beskrivits i artikeln ovan, där förälderns sjukdom och föräldraskap adresseras parallellt. Det är mycket så som vi redan jobbar i min verksamhet, men att detta arbete utvärderas och struktureras upp är självklart mycket positivt.
Depression är en sjukdom som påverkar personer i den deprimerades omgivning. Jag tror att det finns ett stort problem med att låta deprimerade mödrar (eller fäder) gå i behandling enbart inriktad på deras föräldraskap eftersom det kan öka deras skuldbörda ytterligare och på så viss förvärra depressionen och följaktligen öka de depressiva symtomen.

Det är således väldigt viktigt att adressera sjukdomstillståndet i sig och att behandla det separat, på samma gång som, eller i anslutning till att, barnets problematik och föräldraförmågan behandlas och adresseras. Med ”behandla det separat” menar jag att se på depression som en separat ”enhet” som påverkar föräldraförmågan, precis som den påverkar övriga förmågor. Jag tilltalas därför av artikelförfattarnas intention och ser fram emot att få ta del av resultatet från större och fler studier på samma ämne.

Källor:

Development and preliminary evaluation of an integrated treatment targeting parenting and depressive symptoms in mothers of children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Chronis-Tuscano, Andrea; Clarke, Tana L.; O’Brien, Kelly A.; Raggi, Veronica L.; Diaz, Yamalis; Mintz, Abigail D.; Rooney, Mary E.; Knight, Laura A.; Seymour, Karen E.; Thomas, Sharon R.; Seeley, John; Kosty, Derek; Lewinsohn, Peter, Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 81(5), Oct 2013, 918-925.

Antonuccio, D.O. (1998). The coping with depression course: A behavioral treatment for depression. The Clinical Psychologist, 51 (3), 3-5. (Information om CWDC)