Publicerades

Bakgrund: Enligt Hornsveld och Nijman (2005) råder delade meningar i synen på relationen mellan psykotisk störning och våldsamt beteende, även om flera studier pekar på ett samband. Hornsveld och Nijman menar vidare att forskningen visar på svårigheter i att studera ämnet, där författarna bl.a. hänvisar till patientgruppens heterogenitet. Hornsveld och Nijman refererar till Hodgins et al. (1998) som indelar psykotiska patienter med våldsamt beteende i individer som uppvisat antisocialt beteende under hela sin livstid (”early starters”) och i individer som uppvisar våldsamt beteende först efter utbrott av psykotiska symtom (”late starters”). Hornsveld och Nijman menar att dessa brister medför att få riktlinjer för att utveckla effektiva behandlingsprogram finns tillgängliga. Författarna refererar till Harris och Rice (1997) samt Hodgins (2001) som menar att i rättspsykiatriska vårdsammanhang bör medicinering och KBT utgöra fokus för behandling av psykisk störning.

Syfte: Hornsveld och Nijman (2005) utvärderar ett KBT-baserat behandlingsprogram för kroniskt psykotiska patienter på en rättspsykiatrisk klinik för män.

Metod: Deltagarna var patienter på kliniken med schizofreni eller annan psykotisk störning enligt DSM IV och som dömts till brott motsvarande minst fyra års fängelse. Totalt påbörjade 24 patienter behandlingen, men pga. avhopp erhölls data för 16 patienter (64 %). Kontrollgruppen bestod av 16 kroniskt psykotiska patienter från samma klinik som inte ville eller bedömdes oförmögna att delta i behandlingen. Programmet pågick under ett år och inkluderade bl.a. psykoedukation, stresshantering, färdighetsträning i vardagssysslor, hantering av psykotiska symtom samt social färdighetsträning. För att jämföra grupperna och mäta effekten av behandlingen användes två observationsskalor: REHAB som mäter generell funktionsnivå och MI Observation Scale som på subskalenivå bedömer samarbetsförmåga, social skicklighet, hantering av vardagssysslor, grad av antisocialt beteende samt positiv och negativ copingförmåga. I behandlingsgruppen observerades med hjälp av två olika mätskalor dels symtomförekomst (N=8) och dels social ångest i form av självskattning (N=9).

Resultat: På REHAB-skalan erhölls en närmast identisk utveckling mellan grupperna. På MI Observation Scale uppvisade behandlingsgruppen en signifikant förbättring i social förmåga och en signifikant minskning av negativt copingbeteende. Jämfört med kontrollgruppen fanns även indikationer på en förbättring i positivt copingbeteende. På de två andra mätskalorna uppmättes ingen signifikant förändring. Hornsveld och Nijman (2005) menar att behandlingsprogrammet var svårt att administrera pga. oregelbundet deltagande och varierande motivation.

Diskussion: Hornsveld och Nijman (2005) menar att inga definitiva slutsatser kan dras utifrån studiens begränsade resultat och pekar även på det låga deltagarantalet som en brist. Samtidigt menar författarna att detta visar på själva problematiken i att behandla psykotiska patienter dömda till vård; denna patientgrupp har ofta begränsad förståelse för sin sjukdom och vägrar ofta ta psykofarmaka eller gör det oregelbundet. Författarna refererar till Leuw och Mertens (2001) som rekommenderar obligatorisk medicinering för vissa individer inom denna patientgrupp för att underlätta behandlingens framåtskridande. Avslutningsvis beskriver Hornsveld och Nijman att olika behandlingsprogram för ”early starters” och ”late starters” nu implementerats på kliniken. För de senare ligger tonvikten på det utvärderade behandlingsprogrammet med fokus på den psykotiska störningen. Därpå erbjuds ett rehabiliteringsprogram som ska möjliggöra en övergång till öppenpsykiatrin. För ”early starters” följs det utvärderade behandlingsprogrammet istället av behandling med fokus på aggressivt beteende. Om båda dessa är framgångsrika är målsättningen även för dessa patienter att kunna övergå till öppenpsykiatrin. Om det antisociala beteendet förblir oförändrat menar författarna att fortsatt vistelse på rättspsykiatrisk klinik är nödvändig.

KBT:s teori och terapi-paraply: Enligt Westbrook, Kennerley och Kirk (2011) är principen om evidensbaserad praktik ett viktigt inslag inom KBT. Vi menar att en ambition hos Hornsveld och Nijman (2005) tycks vara att i enlighet med denna princip utveckla en behandlingsform åt en viss patientgrupp, men att författarna samtidigt uttrycker sig vara medvetna om svårigheterna i detta då denna patientgrupp inte är heterogen. Utifrån de tio punkter som beskriver upplägget för det KBT-baserade behandlingsprogram som Hornsveld och Nijman utvärderat, menar vi att fokus tycks ligga på kognitiva aspekter, men med flera beteendeinriktade inslag. Utvecklandet av copingstrategier och psykoedukation kan ses som kognitiva interventioner, medan övning i social skicklighet kan ses som en form av inlärning.

Validitet: Liksom Hornsveld och Nijman (2005) konstaterar i artikeln låter sig inga definitiva slutsatser dras utifrån ett urval på 16 deltagare. Dessutom menar vi att den förbättrade sociala förmåga som det signifikanta resultatet visar på, inte nödvändigtvis behöver återspegla behandlingsprogrammet och dess innehåll. Denna utveckling kan likväl bero på samvaron som deltagandet i behandlingen inneburit. Således anser vi att studien har låg validitet.

Generaliserbarhet: Hornsveld och Nijman (2005) diskuterar svårigheterna i att den undersökta patientgruppen inte är en homogen grupp. En av de förändringar som författarna genomfört på kliniken där behandlingsprogrammet genomfördes är att utveckla behandlingen utifrån indelningen i ”early starters” och ”late starters”. På så sätt tycks arbetet med denna patientgrupp snarare handla om att avgränsa gruppen i sig för att kunna utveckla mer anpassade behandlingsformer. Innan den undersökta populationen är definierad blir det därför oväsentligt att se till generaliserbarhet.

Nytta i kliniskt perspektiv: Resultatet kunde inte generera några slutsatser angående behandlingsprogrammet, men vi menar trots detta att studien har nytta i ett kliniskt perspektiv. Detta genom att Hornsveld och Nijman (2005) belyser svårigheterna i att administrera behandlingsprogram för denna patientgrupp. Dock kan diskussionen kring detta tyckas bristfällig. Författarna nämner andra studier där betydelse av medicinering betonas och där det även rekommenderas att i vissa fall införa tvångsmedicinering för denna patientgrupp. Den egna synen på medicinering ger författarna dock inte uttryck för. I och med att ämnet lyfts fram frågar vi oss därför om det hos Hornsveld och Nijman finns en tanke om att utfallet av behandlingsprogrammet hade tett sig annorlunda om deltagarna genom psykofarmaka i högre grad kunnat delta i behandlingsprogrammet.

Intersektionellt perspektiv: Hornsveld och Nijman (2005) lyfter fram svårigheten i administrationen av behandlingsprogrammet, där bl.a. bristande motivation försvårade behandlingen. Vi menar att motivation är en central faktor i det komplexa sammanhang som rättspsykiatrisk vård utgör, dvs. där behandling sker under myndighetsutövat tvång. I arbetet med att motivera patienter menar vi att ett intersektionellt perspektiv kan anses relevant. Genom att hänsyn även tas till den sociala kontext som omger patienten i form av kön, klasstillhörighet, etnicitet etc. kan eventuellt ett bidrag till arbetet med att motivera patienten ges. Detta genom att exempelvis visa på vilka resurser som finns i patientens sociala kontext eller vilka hinder som bör beaktas under behandlingen. Hornsveld och Nijman lyfter dock inte fram detta perspektiv i artikeln.

Referenser

Hornsveld, R. H. J. & Nijman, H. L. I. (2005). Evaluation of a cognitive-behavioral program for chronically psychotic forensic inpatients. International Journal of Law and Psychiatry 28(3), 246-254.

Westbrook, D., Kennerley, H. & Kirk, J. (2011). An Introduction to Cognitive Behavior Therapy: Skills and Applications (2nd ed.). London: SAGE.

Av: Yvette Ejdesjö och Emma Nelzén