Evidensläget för psykodynamisk behandling år 2015 enligt Falk Leichsenring

Psykodynamisk terapi (PDT) är troligtvis den vanligaste psykologiska behandlingen som erbjuds världen över. Även om man sedan Freuds tid gjort vetenskapliga anspråk har företrädare för terapiformen varit sena med att följa den generella rörelsen inom psykoterapiforskningen mot att använda studiedesigner hämtade från medicinsk forskning. De senaste åren har dock de psykodynamiska forskarna börjat komma ikapp något, och evidensen för psykodynamisk terapi växer stadigt. Det finns nu en hel del högkvalitativa studier som visar att psykodynamisk terapi är en effektiv terapiform vid vissa diagnoser.

Den tyske psykoterapiforskaren Falk Leichsenring kommer så gott som varje år ut med nya översikter av det empiriska läget för psykodynamisk behandling. För några veckor sedan publicerade Psychotherapy and Psychosomatics en uppdaterad översikt av forskningen kring PDT, författad av bland annat honom (Leichsenring et al., 2015). I översikten har man använt sig av strikta kriterier för evidens, då man nu anser att PDT kan kallas för en evidensbaserad behandling vid flertalet psykiatriska diagnoser. Detta beror till viss del på att man under de senaste åren publicerat flera högkvalitativa studier stora stickprov (N>400). Driessen et al. (2013) visade att KBT bara var marginellt bättre än PDT vid depressionbehandling, ett förhållande som sedan också visats för social fobi av Leichsenring et al. (2013/2014). I båda fallen är skillnaderna så små att det går att argumentera för att de är kliniskt ovidkommande.

TIPS: Prenumerera på ENiVECKANS nyhetsbrev!
– ett fullspäckat mejlutskick en gång i månaden.

Den aktuella översikten sammanställer resultatet från 39 randomiserade-kontrollerade studier (så kallade RCT-studier) och menar att PDT bör betraktas som en evidensbaserad behandling vid fem olika problemtyper: depression, social fobi, personlighetsstörningar, smärtproblematik samt anorexi. När forskningen följer en mer medicinsk modell för studiedesign är det centralt att behandlingarna standardiseras på något sätt, för att verkligen se till att olika terapeuter som ingår i en studie erbjuder ”samma” behandling. Det vanligaste sättet att göra detta på är genom att man författar en behandlingsmanual med några bärande principer som alla terapeuterna måste följa. Under behandlingens gång och efter genomförd behandling genomför vidare analyser av videoinspelningar av terapierna, för att säkerställa att terapeuterna verkligen följer manualerna. Hur ser då forskningsstödet ut för PDT?

Depression

För depression bör den holländska manualen av de Jonghe et al. (1994), ”Psykoanalytisk stödterapi”, betraktas som evidensbaserad då denna studerats i tre studier av två olika forskarlag. Denna behandling har även visat sig vara effektiv i kombination med psykofarmakologisk behandling. Behandlingen fokuserar huvudsakligen på aktuella relationer, och den föreskriver en aktiv terapeutroll som empatiskt och stöttande uppmuntrar, konfronterar, ger råd och modellerar. Tolkningsinterventioner används väldigt sparsamt, och aldrig om överföringsprocesser.  Detta är manualen som använts i Driessen et al. (2013).

Leichsenring et al. lyfter även fram att internetförmedlad PDT för depression troligtvis är effektivt då två RCT-studier finns (Johansson et al., 2012, 2013). Dessvärre är dessa två studier genomförda av samma forskargrupp vid Linköpings och Stockholms Universitet, varför denna metod inte kan räknas som evidensbaserad ännu.

Social fobi

Vad gäller social fobi har man inte använt samma manual i någon av studierna, och dessutom har tre av de fyra RCT-studier som finns små stickprov. Den största studien är den redan nämnda av Leichsenring et al. (2013, 2014), med över 400 deltagare. I denna studie använde man sig av Luborskys ”Supportive-Expressive Therapy”-modell som utgår från ett fokus på grundläggande teman i relationsmönster (Core Conflictual Relationship Themes, CCRT). Behandlingen i denna studie är dock kontroversiell då den inkluderar exponeringsinslag lånade från KBT, och den har därför ifrågasatts av den psykodynamiska forskaren Barbara Milrod (2013). Vid studiens uppföljningsmätning fanns det inga signifikanta skillnader mellan KBT och PDT, men dessa resultat bör tolkas med försiktighet då väldigt många av deltagarna inte genomförde uppföljningsmätningen (Hofmann et al., 2015). [Läs även Psykodynamisk internetterapi vid Social fobi – goda resultat förväntas – Red Amn.]

Personlighetsstörningar

För personlighetsstörningar finns det två evidensbaserade manualer: Clarkin och Kernbergs ”Transference-Focused Psychotherapy” (TFP) samt Davanloos ”Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy” (ISTDP). Clarkin och Kernbergs manual för överföringsfokuserad terapi stödjs av två studier (det finns även en kontroversiell studie som inte kommer att diskuteras här, av Giesen-Bloo et al., 2006). TFP är en högstrukturerad terapiform där terapeuten aktivt sätter gränser och adresserar patientens impulsiva och självdestruktiva mönster.  Fokus ligger, som namnet antyder, på att utforska patientens svårigheter så som de uttrycker sig i den terapeutiska relationen. Davanloos ISTDP är en affektfokuserad psykodynamisk terapiform där terapeuten aktivt blockerar försvar och reglerar ångest för att underlätta den kroppsliga upplevelsen av affekter. Terapiformen är baserad på Freuds metapsykologi men använder sig av väldigt aktiv terapeutroll som gör att terapiformen till mångt och mycket kan beskrivas (med KBT-termer) som exponering med responsprevention. [Läs också: Svenska DSM-5: Personlighetsstörningar byter namn ]

Smärta och anorexi

När det kommer till smärtbesvär så finns det två RCT-studier som visar goda effekter för två olika typer av affektfokuserad dynamisk terapi. Båda fokuserar patientens uppmärksamhet på den fysiologiska upplevelsen av affekter och inkluderar även specifika avslappnings- eller massageövningar för att öka medvetenheten om affekter.  Slutligen så finns det två RCT-studier vid PDT för anorexi som skiljer sig åt till stor del. Den ena är en icke-direktiv analytisk terapi som inte specifikt adresserar ätstörningen, medan den andra väldigt aktivt undersöker relationen mellan ätstörningssymptomen och aktuella, signifikanta relationer.

Övriga diagnoser

Vidare menar Leichsenring med kollegor att PDT är ”possibly efficacious” vid följande tillstånd: dystymi, patologisk sorg, paniksyndrom samt missbruk. För generaliserat ångestsyndrom finns det en inkluderad RCT-studie av internetförmedlad behandling där PDT och KBT hade ett lika gott utfall. För OCD finns det en RCT som visar att SSRI + PDT inte gav större effekt än enbart SSRI. Den PDT-manual som användes var baserad på Malans korttidsterapi, men den tycktes inte vara specifikt anpassad för tvångsproblematik (Maina et al., 2010). För posttraumatisk stress, psykossjukdomar och bipolär sjukdom fanns det inga RCT-studier som uppfyllde alla inklusionskriterierna i Leichsenrings översikt.

Risker med vissa former av PDT

Att evidens finns för vissa specifika PDT-protokoll vid vissa specifika diagnoser innebär givetvis inte att all dynamisk terapi är evidensbaserad, och artikelförfattarna menar att det finns visa former av psykodynamisk behandling som är förknippade med höga risker för patienterna. I synnerhet varnar de för vissa former av psykoanalytisk långtidsbehandling som använder sig av regressiva metoder där patienten uppmanas bli beroende av terapeuten, eller terapier som fokuserar på individens bakgrund på bekostnad av de aktuella besvären. De menar också att en passiv interpersonell stil medför vissa risker för negativa utfall. En studie som visat detta är Poulsen et al. (2014), som visade att psykoanalytisk icke-direktiv terapi var i stort sett verkningslöst för bulimisymptom. Generellt betonar dock Leichsenring med kollegor att de studier som gjorts på negativa effekter av PDT gör gällande att inga nämnvärda skillnader finns jämfört med andra psykologiska behandlingar.

Slutsats

Sammanfattningsvis finns det alltså i nuläget tre PDT-manualer med evidens enligt standardkriterier för bedömning av forskningsläget: de Jonghe (1994) vid depression, Clarkin (1999) vid borderline personlighetsstörning samt Davanloo (1980) vid blandade personlighetsstörningar. Dessutom finns det fler än en RCT som stödjer PDT vid social fobi, anorexia nervosa samt smärtproblematik. Tvärtemot den råa kritik som många gånger riktats mot PDT verkar det som att terapiformen är här för att stanna, åtminstone den form av PDT som föreskriver en aktiv terapeutroll. Att vi kan räkna med PDT som ett evidensbaserat behandlingsalternativ för vissa diagnoser är ett glädjande besked för en psykiatri i behov av fler effektiva behandlingsalternativ med vetenskapligt stöd.

Referenser

Clarkin, J. F., Yeomans, F., & Kernberg, O. F. (1999). Transference-focused psychodynamic therapy for borderline personality disorder patients.

Davanloo, H. (1980). Short-term dynamic therapy. New York: Jason Aaronson.

De Jonghe, F., Rijnierse, P., & Janssen, R. (1994). Psychoanalytic supportive psychotherapy. Journal of the American Psychoanalytic Association, 42(2), 421-446.

Driessen, E., Van, H. L., Don, F. J., Peen, J., Kool, S., Westra, D., … & Dekker, J. J. (2013). The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. American Journal of Psychiatry, 170(9), 1041-1050.

Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Spinhoven, P., Van Tilburg, W., Dirksen, C., Van Asselt, T., … & Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of general psychiatry, 63(6), 649-658.

Hofmann, S. G., Barlow, D. H., Clark, D. M., Hollon, S. D., & Mayo-Wilson, E. (2015). Treatments for Social Anxiety Disorder: Considerations Regarding Psychodynamic Therapy Findings. American Journal of Psychiatry, 172(4), 393-393.

Johansson, R., Ekbladh, S., Hebert, A., Lindström, M., Möller, S., Petitt, E., … & Andersson, G. (2012). Psychodynamic guided self­help for adult depression through the internet: a randomised controlled trial. PloS one , 7 (5), e38021.

Johansson, R., Björklund, M., Hornborg, C., Karlsson, S., Hesser, H., Ljótsson, B., Rousseau, A., Frederick, R.J. & Andersson, G. (2013). Affect­focused psychodynamic psychotherapy for depression and anxiety through the Internet: a randomized controlled trial. PeerJ , 1 , e102.

Leichsenring F, Salzer S, Beutel ME, Herpertz S, Hiller W, Hoyer J, Huesing J, Joraschky P, Nolting B, Poehl- mann K, Ritter V, Stangier U, Strauss B, Stuhldreher N, Tefikow S, Teismann T, Willutzki U, Wiltink J, Leibing E. (2013). Psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder: a multicenter ran- domized controlled trial. Am J Psychiatry; 170:759–767

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., … & Leibing, E. (2014). Long-term outcome of psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder.

Leichsenring, F., Leweke, F., Klein, S., & Steinert, C. (2015). The Empirical Status of Psychodynamic Psychotherapy-An Update: Bambi’s Alive and Kicking. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(3), 129-148.

Maina, G., Rosso, G., Rigardetto, S., Chiadò Piat, S., & Bogetto, F. (2010). No effect of adding brief dynamic therapy to pharmacotherapy in the treatment of obsessive-compulsive disorder with concurrent major depression.Psychotherapy and psychosomatics, 79(5), 295.

Milrod, B. (2013). The Gordian knot of clinical research in anxiety disorders: some answers, more questions. Perspectives, 170(7).

Poulsen, S., Lunn, S., Daniel, S. I., Folke, S., Mathiesen, B. B., Katznelson, H., & Fairburn, C. G. (2014). A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa.