Experiences of Patients in Cognitive Behavioural Group Therapy: a Qualitative Study of Eating Disorders

Studiens syfte var att ”utforska patienters egna erfarenheter och tankar kring värdet av olika behandlingskomponenter” (vår översättning). Författarna valde att använda sig av grundad teori i kombination med semistrukturerade intervjuer för att fånga de temata som patienterna i en terapigrupp lyfte fram som betydelsebärande. Kvalitativ metod i forskning kring KBT är ovanligt och omdiskuterat. Författarna menar emellertid att grundad teori är en tillräckligt strukturerad induktiv process för att erbjuda viss generaliserbarhet utanför den undersökta gruppen. Vi valde, å vår sida, denna artikel just för att vi var intresserad av att få en bild av klienters/patienters subjektiva upplevelse av KBT. Studiens deltagare var sju kvinnor vilka behandlats i gruppterapiform (två grupper om fyra patienter), med utgångspunkt i KBT och med stort fokus på interpersonella problem, för diagnosen bulimi nervosa. Grupperna träffades en till två gånger i veckan under sju månaders tid med en total behandlingstid om 126 timmar per grupp. Behandlingsmetoden är utvecklad vid Uppsala akademiska sjukhus i syftet att kombinera de framgångsrika bitarna av både KBT och IPT, vilka båda visat sig lika effektiva vid behandling av diagnosen.

Efter att intervjuerna transkriberats och analyserats kunde författarna finna sju kategorier fördelade på två övergripande temata. Det första temat var erfarenheten av terapin och kategorierna som återfinns här är upplevelsen av gruppterapi, terapeutens kvalitéer, behandlingens längd och intensitet samt behandlingskomponenter. Det andra temat hur har patienternas liv förändrats som en följd av terapin hade tre kategorier nämligen identitet och interpersonella relationer, konsekvenser och sjukdomens utveckling och behandling.

Patienterna upplevde överlag behandlingen i grupp som positiv då det belyste för dem att de inte var ensamma med sitt problem samt kunde ge stöd åt varandra i arbetet. Den främsta nackdelen med att vårdas i grupp var bristen på tid att behandla de egna problemen och använda de individuella svårigheterna till gagn för gruppen som helhet.

Det fanns ett övergripande stort förtroende för terapeuten och en viss sammanblandning av terapeut och terapi hos många av patienterna. Detta medförde att terapeuten tillskrevs en avgörande betydelse för de förändringar som uppnåddes likväl uteblev. En allmän önskan bland patienterna var att terapin borde varit längre och/eller intensivare för att kunna uppnå mer i terapin. Sex av sju patienter uppfyllde inte längre kriterierna för diagnosen men samtliga ansåg att de ännu hade stora problem med mat, vikt och träning och att en normalisering på dessa områden var deras egna behandlingsmål. Några patienter kände sig övergivna i och med att deras mål inte hunnit nås. Flera patienter uttryckte också en önskan som en stegvis avslutning av terapin så att de kunde få mer hjälp med att till fullo ta ansvar för sitt liv.

Patienterna upplevde det som positivt att de fått större förståelse för sin sjukdom, att de fått lära sig ett ”normalt” ätmönster samt att de fått träna upp sina interpersonella förmågor även om de fortfarande hade problem med ätande och relationer. Flera av patienterna uttryckte att terapin hjälpt dem att bryta tystnaden kring sin sjukdom vilket i sin tur givit dem mer tillfredställande relationer, bättre självförtroende och mindre ångest. Detta har i sin tur minskat behovet av ätstörda uttryck. Just brytandet av tystnaden framhölls av många som en viktig faktor genom att reducera skuld och skam. Kunskap om sjukdomen ansågs vara av avgörande vikt. Även anställning framhölls som en viktig faktor för framgång. Även om patienterna inte blivit av med sin sjukdom helt och hållet så ansåg de att behandlingen hade varit bra. Främst genom att de givit dem nya copingstrategier och en bättre förståelse för hur sjukdomen tar sig uttryck.

Slutligen landar Laberg et al. i slutsatserna att kvalitativ metod kan ge viktig information för behandlare och forskare inom KBT och att detta ingångssätt inte nödvändigtvis behöver ge motsatta slutsatser. Denna studie, menar de, har givit en bild av att behandlingstiden för grupper med bulimi nervosa behöver ses över för att utreda om patienternas upplevelser av tidsbrist beror på bristfällig behandlingsframgång eller snarare beror på patienternas önskan om att göra större framsteg genom terapin. Samtidigt trycker de på, även om det egentligen ligger utanför syftet för studien, att de finner stöd för att KBT är en bra metod för behandling av bulimi nervosa, i linje med tidigare studier, även om patienternas liv på ingalunda sätt var fria från symptom och svårigheter.

Vi valde att titta på denna studie eftersom det var en av få tillgängliga kvalitativa studier inom KBT. Dessutom var vi nyfikna på hur patienter upplever att gå i kognitive beteendeterapi. Vi håller med författarna om att studien ger intressanta resultat som väcker en del frågor och ger nya och relevanta perspektiv på terapin, som skulle vara svårt att nå med kvantitativa metoder. Vanligt framförd kritik mot kvalitativa metoder är bristen på generaliserbarhet vilket, vanligen är, att skjuta bredvid målet då kvalitativa studier oftast eftersträvar annan data än den generella. Denna studie använder sig emellertid utav grundad teori som kan tillskrivas viss generaliserbarhet. Vad gäller validiteten så är det ofta en styrka inom kvalitativ metod att forskaren har möjlighet att validera sina resultat gentemot den undersökta gruppen. Så har dock inte skett i denna studie.

Studien kan kritiseras för de slutsatser som dras och då främst utifrån två punkter; dels drar studien slutsatser som inte undersökts och dels instämmer vi inte till fullo i slutsatserna i sig. Vad gäller den första punkten så uttalar sig Laberg et al. kring effektiviteten av kbt behandling, vilket de faktiskt inte har stöd för i upplägget av sin studie. De har tittat på klienternas upplevelser av att gå i gruppterapi och har inga mätdata kring klienternas förbättring. Att klienterna upplever att de blivit friskare är förvisso en intressant iakttagelse men knappast tillräckligt för att uttala sig om effektivitet. Dessutom är det något enögt att dra denna slutsats, då klienterna dessutom uttalar sig kritiskt mot metodens förmåga att hjälpa dem fullt ut – vilket leder oss in på kritiken av den andra punkten. I studien lyfts de positiva framgångarna för grupp-KBT fram medan de nämner men egentligen inte lyfter en viktig explicit kritik från deltagarna; att de fortfarande har stora problem med sjukdomen även om de inte längre når upp till diagnosen, att de inte anser sig vara färdigbehandlade och att de upplever sig övergivna vid terapins slut. Detta trots den mycket omfattande, ur KBT perspektiv sett, behandlingstiden. Just detta sista är det enda som omnämns av Laberg et al..

Slutligen vill vi lyfta några funderingar kring vilken betydelse kön och andra strukturer spelar för diagnosens ursprung och vilken inverkan detta har på terapin. Det är känt att ätstörningar generellt har en mycket högre prevalens bland kvinnor vilket också återspeglas i den undersökta gruppens sammansättning. En relevant fråga att ställa sig är varför en specifik diagnos så tydligt relaterar till kön. Två tänkbara förklaringar, ur ett strukturellt perspektiv är att antingen så är män mindre benägna att söka hjälp för sina problem kring just ätande eller så är kön direkt relaterat till sjukdomens etiologi. Ett flertal feministiska debattörer och forskare menar att kvinnor insjuknar i ätstörningar på grundval av de krav som de utsätts för som kvinnor i allmänhet och den allmänna bilden av kvinnliga kroppar i vår kultur i synnerhet (Magnusson & Marecek, 2010). Om vi tar med oss denna förståelse in i terapirummet, vilken förståelse får vi då för den terapi som studien lyfter. Vi menar att terapi som inte tar hänsyn till etiologin i könsmaktshänseende riskerar att implicit göra patienterna till enskilt ansvariga för sin sjukdom vilket riskerar att hämma deras aktörskap genom en känsla av skuld och skam. Underförstått kommer terapeuten att bidra till den skeva förståelse som dessa kvinnor bär – att det är dem och inte idealen som det är fel på (se gärna Lee, 1997 för vidare diskussion).

Referenser

Laberg, S., Törnkvist, Å. & Andersson, G. (2001). Experiences of Patients in Cognitive Behavioural Group Therapy: A Qualitative Study of Eating Disorders. Scandinavian Journal of Behaviour Therapy. 30:4, 161-178.

Lee, J. (1997). Women Re-Authoring Their Lives Through Feminist Narrative Therapy. Women & Therapy. Vol. 20(3).

Magnusson, E. & Marecek, J. Genus och kultur i psykologi: teorier och tillämpningar. 2010. Stockholm: Natur och kultur.