Exponeringsterapi i forskningens framkant

Professor Michelle Craske från UCLA, ett välbekant namn inom forskning kring KBT, besökte i slutet av oktober Karolinska Institutet för att hålla ett föredrag om aktuella strategier och mekanismer inom exponeringsterapi. Exponeringsövningar används vanligtvis vid behandling av fobier eller andra ångestrelaterade störningar där undvikandet av stimuli orsakar påtagliga problem för patienten, t.ex. höjdskräck, social fobi eller tvångssyndrom. Nedan följer en sammanfattning av delar av hennes föredrag.

Du kan se det kompletta föredraget (86 min) här:

Definition

Exponeringsterapi kan definieras som systematisk, upprepad exponering för antingen inre eller yttre signaler eller situationer, vilka patienten upplever rädsla för, försöker undvika eller måste lida sig igenom för att stå ut med. Exponering kan delas in i tre kategorier: In vivo (i levande, äkta sammanhang), imaginell (föreställd, från minnen eller via bilder) och interoceptiv (inre, kroppsliga förnimmelser).

Exponering måste hjälpa större andel patienter än idag

Trots väldokumenterad effekt vid ångestrelaterade störningar finns det fortfarande flera problem att ta sig an: Ungefär en tredjedel av patienter avstår när de erbjuds exponeringsterapi, 15-30% avbryter innan avslutad behandling och 40-50% av patienter uppnår inte klinisk signifikant och reliabel förbättring. Dessutom återvänder patienters rädsla i 19-62% av fallen vid senare uppföljningsmätningar efter vad som verkade vara en framgångsrik avslutad behandling. Med dessa siffror pekar Craske tydligt på behovet av ytterligare forskning för att på sikt förbättra exponeringsövningar för patienten i den terapeutiska praktiken.

Återkomst till grundforskningen

En princip som tidigare ansetts vara viktig för att exponeringsterapi ska fungera har varit att patienten måste stanna kvar i exponeringssituationen så länge som krävs ända tills rädslan tydligt avtagit. Exponeringar som inte genomfördes tillräckligt länge skulle då istället hota att försämra patientens symptom. Craske hänvisar dock till flera studier (t.ex. Kircanski et al., 2012) som visar att det inte finns någon korrelation mellan hur mycket patientens rädsla avtagit under exponeringsövningen och patientens nivå av rädsla för samma stimulus vid senare mätningar. Denna gamla sanning som baseras på en behavioristisk habituationsmodell tycks alltså inte kunna förklara varför exponeringsterapi ofta fungerar. Craske menar att svaret på frågan vad det är i exponeringsterapi som fungerar återfinns i grundforskning kring klassisk betingning och utsläckning (”extinction”). En passande modell av utsläckning beskriver Bouton (1993), nämligen att den ångestladdade associationen mellan betingad och obetingad stimulus förblir intakt, men att utsläckning istället uppnås när konkurrerande (och helst då mindre ångestladdade) associationer bildas och blir lättare tillgängliga i minnet än den ursprungliga ångestladdade associationen. När en harmlös association aktiveras i minnet istället för en hotfull association så uppstår betydligt mindre eller ingen rädsla hos patienten.

Maximal avvikelse från hotfulla förväntningar

Utifrån detta presenterar Craske det kanske mest centrala för hennes syn på exponeringsterapi: Ett viktigt mål för exponeringsövningar är att få den nya, konkurrerande, inte hotfulla minnesassociationen ”starkare” och lättare tillgänglig än den ursprungliga ångestladdade associationen. Detta uppnås genom att vad patienten upplever under exponeringen ska skilja sig så mycket som möjligt från den hotfulla förväntning (”threat expecancy”) om vad patienten trodde skulle inträffa. T.ex. en patient med höjdskräck som uppger sig vara övertygad om att den kommer svimma senast efter 12 min vid ett broräcke får stå vid broräcket i 15 min. När patienten klarat detta utan att svimma bryter detta mot den tidigare hotfulla förväntan (”violation of threat expectancy”). Ju större denna avvikelse är från det förväntade, desto starkare bör den nya konkurrerande associationen bli, därför ska det vara terapeutens uppgift att maximera denna avvikelse från det förväntade hotfulla under exponeringen. Hur mycket patientens rädsla minskar under exponeringen har alltså ingen betydelse för ihållande effekt av behandlingen, huvudsaken är att patienten märker att dess negativa förväntningar inte stämmer i praktiken.

Många möjligheter till optimering

Sammantaget presenterar Craske under loppet av hennes föredrag ett imponerande omfång av forskningsresultat, hon menar att det finns många olika vägar (”avenues”) att undersöka; många olika ingångar och aspekter som kan optimeras inom exponeringsterapi. Här följer en lista av föreslagna tillvägagångssätt, flera av vilka förklaras närmare under föredraget:

• * Bryta mot förväntningar (om vad patienten tror kommer hända)
• * Exponering för flera olika stimuli samtidigt (djupare inlärning)
• * Oväntad exponering för obetingat stimulus för att ytterligare immunisera mot återfall (t.ex. plötslig hård kritik när patienten med social fobi ställer en fråga under ett föredrag)
• * Avvänja från säkerhetssignaler och -beteenden
• * Konsolidering av minnet med hjälp av farmakologiska preparat (t.ex. ”scopolamine” som minskar hur kontextspecifikt släckningen enkoderas i hippocampus)
• * Affektiv etikettering av rädslan
• * Att ge glukos till individer när de precis upplevt ett trauma kan minska generaliseringen av rädsla
• * Skapa positiv valens (t.ex. positiv saga om spindel efter spindelexponering)

Kritik

Många av de idéer som Craske presenterar har stor relevans för hur praktiserande terapeuter bör planera exponeringsbehandling för sina patienter. Det av hennes förslag som nog sticker ut mest är att exponeringen ska bryta så mycket som möjligt mot patientens befintliga hotfulla förväntning om vad som kommer inträffa. En viktig följd av detta som Craske öppet understryker är att helst ingen kognitiv omkonstrukturering ska göras med patienten innan exponering. För om patientens negativa förväntningar om vad som kommer hända minskas innan exponering, så kommer följaktligen exponeringen endast lämna svagare nya, konkurrerande associationer med högre återfallsrisk för patienten.

Om Craskes upplägg ökar effektiviteten och sänker återfallsrisken efter behandling, så låter det ju som ett förslag som borde välkomnas med öppna armar inom KBT. Dock så frågar jag mig om jakten på maximeringen av avvikelsen från det förväntade hos patienten inte lätt kan gå överstyr? Utan att ge patienten verktyg att hantera sin rädsla bör ju risken öka att patienten tackar nej till behandling eller hoppar i samband med exponering. Om patienten pressas för hårt av terapeuten, så att det fruktade faktiskt inträffar, så finns det risk för att patientens tillstånd förvärras och att denne kommer dra sig för att söka behandling igen. Patientens minskning av rädsla under exponeringen må vara okorrelerat med behandlingseffekten, men hur patienten mår under behandlingen måste ha stor betydelse för att bygga upp en fungerande terapeutisk allians med patienten, vilket ju har visat sig bidra till effektiviteten av psykoterapi.
På det hela taget tycker jag att det var ett mycket kompetent föredrag av Michelle Craske, där hon befäster sin position som expert inom exponeringsbehandling och ingående presenterar ett brett spektrum av aspekter som en exponeringsterapi kan ta hänsyn till. Craske argumenterar väl för vad som talar för hennes insikter från forskning, dock så hade jag önskat mig att hon i hennes föredrag skulle bemöta kritik om troliga risker med hennes tillvägagångssätt. Först när detta har blivit närmare avvägt tror jag att hennes idéer kommer kunna ta fart ordentligt inom KBT.

Källor

Bouton, M. E. (1993). Context, time, and memory retrieval in the interference paradigms of Pavlovian learning. Psychological bulletin, 114(1), 80.

Craske, M. (2014, October 29). Exposure Strategies – State of the Art. Stockholm Psychiatry Lectures. Lecture conducted from Stockholm Center for Psychiatry Research and Education, Stockholm. Video file retrieved from https://www.youtube.com/watch?v=pKPgFVKVFLA

Kircanski, K., Mortazavi, A., Castriotta, N., Baker, A. S., Mystkowski, J. L., Yi, R., & Craske, M. G. (2012). Challenges to the traditional exposure paradigm: variability in exposure therapy for contamination fears. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 43(2), 745-751.