Game-Based Cognitive-Behavioral Therapy (GB-CBT): An Innovative Group Treatment Program for Children Who Have Been Sexually Abused

Artikelns syfte är att presentera en integrativ teori kallad lek-baserad kognitiv beteendeterapi(GB-CBT) för behandling av barn i ålder 5 – 10 år som varit utsatta för sexuella övergrepp. Författaren påpekar att CSA(Children sexual abuse) är ett omfattande problem. I en retrospektiv studie har man funnit att så många som 54% av alla flickor och 18% av alla pojkar någon gång har blivit sexuellt utnyttjade. Eftersom många av de barn som blivit sexuellt utnyttjade befinner sig i en riskmiljö, t.ex. att många även har erfarenheter av även fysisk misshandel kan dessa klienter även uppvisa symtom från andra psykiskt belastande erfarenheter. Symtom som man dock urskiljt ofta förekommer vid sexuellt utnyttjande kan grovt delas in i fyra kategorier. Dels i internaliserande symtom vilket kan ta sig i uttryck genom t.ex. tillbakadragande, skam och skuld. Även PTSD – symtom så som överdriven vaksamhet mot nya övergreppssituationer samt mardrömmar och återupplevande av övergreppen har funnits förekommer ofta. Detta tros har att göra med att dessa barn har fått en förvrängd kognition där de på något sätt anser sig ha en del eller hela ansvaret för det som har hänt. Kategorin externaliserande symtom innefattar aversion riktad mot annat objekt, aggressivitet, vägran att lyda auktoriteter etc. Brister i social kompetens barn som har blivit sexuellt utnyttjade har visat sig ha svårare att utveckla ”social kompetens” och har oftare problem med att skaffa jämnåriga vänner och skilja mellan socialt accepterat och socialt oönskat beteende. Sexuellt maladaptiva beteenden: denna kategori av symtom tros fylla funktionen att skapa en rational för barnens erfarenheter. Det kan handla om att beskåda andra människor ta av sig kläderna, att själv ta av sig kläderna i en opassande situation eller att härma vuxnas sexuella beteenden.
Behandlingen som denna studie undersöker är ett giftemål mellan tre terapiformer: traumafokuserad-KBT, lekterapi samt gruppterapi där syftet är att med ett brett behandlingsfokus ska kunna behandla fler av symtom som hör till övergreppen. Traumafokuserad-KBT är den enda terapiform som har evidens för effektiv behandling av sexuellt utnyttjade barn. Terapiformen innehåller både kognitiva och behavioristiska inslag så som tanke-stopp, kognitiv restrukturering och sokratiskt frågande. Dess behavioristiska inslag består av emotionell reglering, avslappningsövningar och desensibilisering. Den har olika komponenter för att närma sig olika delar av symtomspektrumet.
Lekterapi är ett sätt att exponera barnet för det skedda samt utveckla coping-strategier i leken genom att t.ex. förändra händelseförloppet. Detta genom att barnet får återuppleva det skedda i en trygg miljö där själva traumat är symboliserat i form av lek.
Gruppterapi anses som en god behandlingsform för barn som blivit sexuellt utnyttjande då det funnits ge klienterna ett bättre självförtroende, en av-stigmatisering, känsla av att möta ett problem tillsammans samt interpersonellt lärande. Att behandlingen sker i grupp med andra barn skapar även en viss trygghet för barnen som går i behandling.
Integrationen av dessa terapier som presenteras i artikeln förkortas GB-CBT(lekbaserad KBT-terapi) består av tolv sessioner med tre fokus; att ge deltagarna sociala färdigheter, utbilda klienterna om sexuellt utnyttjande, samt behandla. De första fem sessionerna ägnas åt att skapa en stark sammanhållning i gruppen genom social träning vilket kommer vara fundamentet för att deltagarna sen ska kunna lita på varandra och kunna berätta om övergreppen. De sista sju sessionerna ägnas åt möjligheter till exponering, utbildning om sexuellt utnyttjande samt diskussioner om coping-strategier om samma situation skulle uppstå igen. Här påbörjar man så kallad ”self-disclosure” där det är tänkt att barnen ska börja prata om övergreppen de varit offer för. Självutlämnandet är uppdelat i fyra nivåer där man på den sista nivån genom rollspel ändrar händelseförloppet och barnet genom de kunskaper de förvärvat i egenskydd lyckas stoppa övergreppet. Från dag 1 arbetar man med så kallade DAG:s (developing apropriate games) där barnen får ta del av spel/lekar som är relaterade till de övergrepp de varit med om.
Inför varje session poängteras tre regler för barnen som de ska följa under hela sessionen a) lyda uppmaningar b) vara trevlig mot de andra deltagarna c) att hålla kroppen under kontroll. Man använder sig av intermittenta belöningar där man om man klarat att uppfylla alla målen(a,b,c) får tre stjärnor vilka sätts upp på en tavla som barnen kan se. Om man lyckas hålla alla tre målen får man ett ”Stjärnpris.” Efter varje session ges en resumé av barnen uppförande av en professionell kliniker. Det finns även en time-out funktion med två stationer. En där barnet får gå och sätta sig utanför ringen men i samma rum och en där man får gå och sätta sig utanför rummet. De två kohorterna för behandlingen var 5-7 år samt 8-10 år. Barn med svårartad impulsivitet, aktiv psykos, suicidala symtom, kognitiva nedsättningar bedömdes inte som lämpliga för denna behandlingsform.
Resultatet presenteras genom en fallbeskrivning av en 9 årig flicka namngiven som Frieda. Frieda uttryckte efter behandlingen en känsla av att emanicipation, minskad ångest och demonstrerade kunskaper i egenskydd samt bedömdes av sina föräldrar ha blivit mer socialt aktiv 6 månader efter behandlingen.
Diskussion
Artikelns målsättning är att presentera utformningen av GB-CBT som terapi. Validiteten får anses låg då djupare beskrivning av tillvägagångssätt av mätningen saknas samt data för alla försöksdeltagare. Resultatet presenteras istället i formen av en fallbeskrivning. Därav blir det självklart svårt att uttala sig om generaliserbarheten. Detta påpekar författarna alltid är problematiskt vid behandling av sexuellt utnyttjade barn då dessa ofta vistas i en riskmiljö och därmed kan uppvisa en vid variation av symtom. Det är därmed svårt att ”skräddarsy” behandlingar. Även om behandlingen rational är intressant så är det alltså för tidigt att uttala sig om dess eventuella kliniska nytta.
Målgruppen för behandlingen är en av samhällets allra svagaste. Barn, framförallt flickor som är uppvuxna i hem med sämre ekonomisk standard löper större risk för att bli sexuellt utnyttjade. Det finns därmed både en klass- ålders och genusdimension på de problem barnen blir utsatta för. Dessa barn lever i en stor deprivation på makt. Många av symtomen som utvecklas kan just ses i ett maktperspektiv: de internaliserande symtomen är till för att ta kontrollen över erfarenheter som man egentligen inte rår över, de externaliserande är en vägran att lämna ifrån sig makt till någon annan och genom de sexuella maladaptiva symtomen försöker barnet själv ta kontroll över sin egna sexualitet. Även fast detta perspektiv saknas i artikeln är frågan om makt högst närvarande i många av behandlingens övningarna. Träningen i egenskydd och lekarna där man ändrar händelseförloppet är till för att skapa en känsla av kontroll, makt och emanicipation.