Publicerades

I artikeln redovisas en systematisk review av studier av ångestbehandling med KBT som publicerats mellan 2000 och 2014. Syftet är att undersöka hur stor andel av deltagarna i dessa studier som uppvisar respons på behandlingen, samt att undersöka hur definitionen av respons påverkar denna siffra, för att till sist komma fram till rekommentationer för standardiserade kriterier för respons. Det är väl känt hur aspekter av studiedesign (tex val av kontrollbetingelser) påverkar effektstorlekar i behandlingsstudier, men mindre utforskat hur operationalisering av respons påverkar responsfrekvenser. Man framhåller att responsfrekvens för klinikern är mer relevant än effektstorlekar på gruppnivå, då det ger vägledning i valet av behandling avseende sannolikhet för respons på behandlingen.

En systematisk sökning gav 87 studier publicerade mellan 2000 och 2014 (även inkluderande opublicerade avhandlingar). 96,5% av dessa studier rapporterade responsfrekvens efter behandling, 60,9% frekvens vid uppföljning med varierande uppföljningstid (från 1 till 24 månader). Den genomsnittliga (viktade) responsfrekvensen för materialet som helhet var efter behandling 49,5%, högst för PTSD med 59,0%, lägst för OCD med 43,3% (dock nådde dessa skillnader inte signifikans). Den genomsnittliga responsfrekvensen för hela materialet vid uppföljning var 53,6%, återigen högst för PTSD med 62,6% och lägst för OCD med 35,6% (och här fanns signifikanta skillnader avseende diagnos); studier längre tid till uppföljning hade signifikant högre responsfrekvens vid uppföljning än studier med kortare uppföljningstid.

Här fanns en signifikant varians som talar för att det finns en betydande heterogenitet avseende kriterierna för respons. Frågan är då vilka variabler som har större och mindre betydelse för responsmåttet. Loerinc et al valde ut åtta variabler för närmre analys: 1) antalet mått/skalor som använts 2) antalet modaliteter, tex själv- respektive klinikerskattningar 3) oberoende, blindad bedömare 4) grad av förändring, tex procentuellt eller ett specificerat antal poäng minskning på en skala 5) RCI – reliable change index, ett standardiserat mått av statistiskt signifikant förändring 6) använding av en klinisk cut-off där kriteriet ofta är inom en standardavvikelse från medelvärdet för en icke-klinsk population 7) kliniskt signifikant förändring – en kombination av RCI och klinisk cut-off formulerad av Jacobson & Truax 8) respons baserad på de som fullföljer eller intent-to-treat. Hypotesen var att metodologiskt svagare studier avseende dessa åtta variabler skulle ha större responsfrekvens, samt att kriteriet kliniskt signifikant förändring, som utgör ett strängare kriterium för respons, skulle vara associerat lägre responsfrekvens.

Flera signifikanta skillnader framkom avseende dessa åtta variabler: Användning av flera mått/skalor var förenat med en 16% lägre responsfrekvens efter behandling samt 15% lägre vid uppföljning (det sistnämnda dock ej signifikant). Intent-to-treat medförde 8% respektive 13% lägre responsfrekvens efter behandling respektive vid uppföljning. Kliniskt signifikant förändring – kombinationen av RCI och klinisk cut-off – var förknippat med 28% lägre responsfrekvens efter behandling, men visade i detta material ingen signifikant skillnad vid uppföljning. Oberoende bedömare var – oväntat – associerat med en 12% respektive 16% högre responsfrekvens efter behandling respektive uppföljning; detta spekulerar man kan bero på att behandlare tenderar att göra en överdrivet försiktig bedömning av utfall. Övriga variabler var inte förknippade med signifikanta skillnader avseende responsfrekvens.

Utifrån dessa resultat rekommenderar Loerinc et al kriterier för respons baserat på intent-to-treat, flera mått/skalor, flera modaliteter (vilket inte hade en effekt på responsfrekvens i denna studie), användning av kliniskt signifikant förändring enligt Jacobson & Truax, samt oberoende bedömare. Några av dessa fem variabler är associerade med lägre responsfrekvens, en av dem (flera modaliteter) neutralt, och en (oberoende bedömare) med högre responsfrekvens. Resultaten talar för att om dessa kriterier skulle tillämpats genomgående skulle andelen responders i dessa studier ha varit (ännu) lägre. Kriteriet kliniskt signifikant förändring ter sig uppenbart relevant, men samtidigt kan man ställa sig frågan om det – särskilt i psykiatriska sammanhang – kanske är ett för strängt kriterium, då mycket av vad som i klinisk praktik anses vara klart signifikanta behandlingsresultat inte uppnår detta kriterium.

Utöver en bättre förståelse för hur operationalisering av respons påverkar detta mått, gav denna studie ett mått på den genomsnittliga responsfrekvensen i moderna studier av ångestbehandling: 49,5% efter behandling, samt 53,6% vid uppföljning, värt att hålla i minnet i den kliniska vardagen.

Referens:
Loerinc, AG., Meuret, AE, Twohig, MP, Rosenfield, D., Bluett EJ, & Craske MG. (2015). Response rates for CBT for anxiety: Need for standardized criteria. Clinical Psychology Review, 42:78-82.