Kognitivt Beteendeinriktad Psykologisk Behandling vid Erektil Dysfunktion
Behandling av erektil dysfunktion (vidare kallat ED) har sysselsatt medicinsk forskning under flera århundraden (Jonas, 2001). Med ED avses en varaktig och återkommande oförmåga att åstadkomma eller upprätthålla tillräcklig erektion tills den sexuella aktiviteten är avslutad (APA, 2000). I den svenska versionen av DSM-IV-TR (APA, 2000) benämns diagnosen ”Impotens”. Begreppet ED är en mer direkt översättning av engelskans ”Male Erectile Disorder” som vi valt att använda för att minska risken för begreppssammanblandning. Bland riskfaktorer för att drabbas har stigande ålder visat sig vara en av de som har störst betydelse (Simopoulos & Trinidad, 2013; Korenman, 2004). Då WHO uppskattar andelen människor över 65 år till 15% år 2025 (Simopoulos & Trinidad, 2013) finns anledning att anta att ED kommer att bli ett allt större problemområde för sjukvården att hantera (Burnett & Hellstrom, 2012). Samtidigt gör korrelationen mellan ålder och ED att problematiken med stor sannolikhet funnits så länge det funnits äldre generationer av vår art vid liv. Inom medicinen finner man att ED sysselsatt forskare så tidigt som vid 1600-talets andra hälft (Jonas, 2001). Fram till tidigt 1900-tal handlade det framförallt om substansinjektioner, kirurgi (implantat) och attrapper för att råda bot på ED, parallellt med allehanda naturläkemedel. Under 1900-talet fick psykoanalysen en plats i förståelse för och behandling av sexuell dysfunktion. 1970 framlades ett annat psykoterapeutiskt alternativ till psykoanalysen av Masters & Johnson; en sexualterapi med fokus på beteendeförändring (Burnett & Hellstrom, 2012). Fortsättningsvis skulle forskningen på uppkomst och behandling av ED kunna beskrivas som en tudelad process – där ED antingen betraktats som enbart en organisk eller enbart psykogen problematik (Althof, 2006). År 1998 skulle sättet att behandla ED revolutioneras kraftigt genom godkännandet av PDE5i-preparat (Sildenafil) på den amerikanska läkemedelsmarknaden, en grupp substanser som kom att bli marknadsförda genom det orala läkemedlet Viagra® (Althof & Wieder, 2004). Psykologisk behandling av ED har inom forskningen i hög grad förbisetts, men sedan 2000-talets början har det forskats alltmer på behandlingar där läkemedel och psykologisk behandling kombineras (hädanefter kallat kombinationsbehandling) samt enbart psykologisk behandling, främst kognitivt inriktad sådan. (Althof, 2006; Burnett & Hellstrom, 2012). Även psykologiska behandlingar administrerade via internet har de senaste åren blivit föremål för forskning (Frühauf, Gerger, Schmidt, Munder & Barth, 2013). För att mäta graden av ED användes vanligen ett självskattningsformulär, IIEF (International Index of Erectile Functioning), vilket är ett diagnostiskt hjälpmedel. Formuläret innehåller fem subskalor; erektil funktion, orgasmisk funktion, sexuell åtrå, generell sexuell tillfredsställelse samt samlagstillfredsställelse (Rosen et al., 1997). Eftersom de flesta av studierna som inkluderats i forskningsöversikten mätt samtliga subskalor så redovisas de. Detta för att ge en bredare bild och förklaring till det flertalet områden som påverkas av ED, samt hur behandlingen påverkar dessa aspekter. PDE5i-substanser ger en tämligen väldokumenterad effekt. Fördelar med läkemedel är att resultat såsom placebo och biverkningar är lättare att förutse (FASS, 2013) samt att läkemedel kan anses billigt och snabbt (Althof, 2006). Vid remittering till psykologisk behandling med fysiska träffar har det visat sig att endast 10% av patienterna uppsöker och fullföljer sådan behandling (Althof, 2006). Detta kan tänkas bero på stigmatisering, kostnad, problem med diverse försäkringar och avsaknad av motivation.
I en forskningsöversikt från 2008 (Melnik, Bernardo, Soares & Nasello, 2008) sammanfattades dåvarande forskningsläge inom kombinerad farmakologisk och psykologisk behandling samt enbart psykologisk behandling av ED. Det förelåg ingen signifikant skillnad i resultatet mellan psykologiska interventioner och användandet av penispumpar eller injektioner som behandlingsmetod.
Denna forskningsöversikt syftar till att redogöra för studier som utforskat effekter av kognitivt beteendeinriktad psykologisk behandling kombinerad med farmakologisk behandling och enbart psykologisk behandling som är kognitivt beteendeinriktad. Detta som behandling av erektil dysfunktion och dess effekter på närliggande områden; sexuell åtrå, orgasmisk funktion, allmän sexuell tillfredsställelse och samlagstillfredställelse. Översikten ämnar redogöra för studier som dels inte redogjorts för i Melnik, Bernardo, Soares & Nasello (2008), samt sådana som genomförts efter densamma.
Metod
Denna forskningsöversikt grundas i vetenskapliga artiklar funna i databaserna EBSCO och PubMED. Artiklar där fokus legat på kognitivt-beteende inriktade behandlingsmetoder av ED har inkluderats, de som berör enbart psykologisk behandling och de där en kombinationsbehandling med läkemedel har använts inkluderas i forskningsöversikten. Både behandlingar med fysiska träffar mellan terapeut och klient samt internetbaserad behandling har använts. Fokus har legat på ny forskning och därmed begränsat sökintervallet till artiklar skrivna på 2000-talet. Initialt gjordes en sökning i EBSCO. ”erectile dysfunction” och ”cognitive behavioral therapy” angavs som ”SU Subject terms”. Totalt gav detta sex träffar varav tre uteslöts; en intervju med en läkare, en som ej var en primärartikel och en som hade fokus på depressionsbehandling snarare än behandling av ED.
Vidare gjordes en sökning med sökorden ”erectile dysfunction” och ”cognitive behavioral therapy” i PubMED. Detta gav 55 träffar. Efter att ha sorterat bort alla artiklar med medicinskt- eller uppkomstfokus, icke-primärartiklar, ej kollegiealt granskade artiklar samt de artiklar som vi hittat på EBSCO återstod en användbar artikel. Med tanke på det låga antalet träffar gjordes en ny sökning på EBSCO, nu med sökorden ”erectile dysfunction” och ”psychological treatment”. Det resulterade i 39 träffar. Artiklar med medicinsk fokus eller icke kognitivt beteendeinriktad psykologisk behandling exkluderades, då återstod två användbara artiklar som inte framkommit i tidigare sökningar. En hand-based search gjordes bland referenslistorna i de funna artiklarna vilket resulterade i att vi fann ytterligare en användbar artikel.
Initialt kunde sju studier inkluderas i forskningsöversikten. Dessa artiklar granskades för att ta reda på resultat och huruvida de använt sig av gemensamma teman eller mätinstrumet. Sex av dessa artiklar har använt mått för erektil funktion enligt IIEF och även definierat dess subskalor. Då den sjunde artikeln inte gjort det uteslöts den för att hålla en tydlig röd tråd i översikten. Dessa subskalor används som teman i denna forskningsöversikt då de granskade artiklarna alla har dessa gemensamt.
Resultat
I tabell 1 redovisas de i forskningsöversikten inkluderade artiklarna utifrån fröfattare, antal deltagare, deltagarns ålder, typ av studie, tid samt vilken typ av behandlig som erhållits. I tabell 2 redovisas resultatet inom områdena erektil funktion, orgasmisk funktion, sexuell åtrå, generell sexuell tillfredställsele och samlagstillfredställelse.
Erektil funktion
Samtliga studier utom Andersson, Walén, Hallberg, Paxling, Dahlin, Almlöv, Källström, Wijma, Carlbring & Andersson (2011) kunde påvisa signifikanta resultat gällande erektil funktion. I en amerikansk studie av Banner & Anderson (2007) randomiserades försökspersonerna in i två försöksgrupper. En grupp fick under åtta veckors tid en kombinerad behandling av ett potenshöjande läkemedel innehållande den verksamma substansen Sildenafil och en kognitiv beteende sexualterapi. Den andra försöksgruppen fick under de fyra första veckorna enbart Sildenafil och därefter fyra veckor av samma kombinationsbehandling som den andra gruppen. För- och eftermätningar visar på signifikant förbättring gällande den erektila funktionen hos båda grupper. Dock fanns ingen signifikant skillnad grupperna emellan, se tabell 2. I en studie genomförd av McCabe, Price, Piterman & Lording (2008) där de jämfört en grupp som fick internetbaserad KBT mot en kontrollgrupp som inte fick behandling, visade det sig att deltagarna som fick KBT-behandling hade statistiskt signifikant större förbättring gällande den erektila funktionen än kontrollgruppen. Två av forskarna från samma forskarlag tittade i en annan studie på huruvida det gick att se någon skillnad mellan en grupp som enbart fick internetbaserad KBT-behandling och en grupp som fick en kombinationsbehandling med Sildenafil och internetbaserad KBT. Båda grupperna skattade signifikant förbättring från för- till eftermätning men det fanns ingen signifikant skillnad i förbättring mellan grupperna (McCabe & Price, 2008). Året därpå genomförde ett nederländskt forskarlag en studie där de jämförde en grupp som fick Internetbaserad kognitiv/psykoedukativ terapi mot en kontrollgrupp. Försökspersonerna som fick den internetbaserade behandlingen uppvisade signifikant förbättring jämfört med kontrollgruppen (Van Lankveld, Leusink, Diest, Gijs & Slob, 2009). En studie från samma universitet gjord 2009 visar på att den erektila funktionen blev signifikant bättre efter att deltagarna genomgått ett manualbaserat terapiprogram på internet (Van Diest, Van Lankveld, Leusink, Slob & Gijs, 2009). 2011 gjordes en svensk studie på samma tema där internetbaserad KBT testades som behandling av ED gentemot en kontrollgrupp. Andersson, et al. (2011) fann ingen signifikant förbättring inom testgruppen eller mellan test- och kontrollgrupp när ED mättes med IIEF (subskala erektil funktion). Däremot fann de signifikant förbättring mellan grupperna över tid med avseende på ED mätt med IIEF-5 (validerad, nedkortad version avsedd att enbart mäta subskalan erektil funktion).
Orgasmisk funktion
Tre av studierna (Andersson et al., 2011; McCabe, Price, Piterman, & Lording, 2008; van Diest et al., 2007) har valt att titta på hur den orgasmiska funktionen påverkades. Ingen av dessa studier kunde påvisa någon signifikant skillnad mellan test- och kontrollgrupp. De kunde heller inte påvisa någon signifikant förändring inom grupperna.
Sexuell åtrå
Fyra studier har tittat på sexuell åtrå (van Lankveld et al., 2009; Andersson et al., 2011; McCabe, Price, Piterman, & Lording, 2008; van Diest et al., 2009), endast van Lankveld et al. (2009) kunde påvisa signifikanta förbättrade resultat. Testgruppens sexuella åtrå ökade signifikant både inom gruppen och gentemot kontrollgruppen.
Generell sexuell tillfredställelse
Ingen av studierna som jämfört grupper som fått olika typer av behandling (läkemedels-, kombinations- och kognitiv beteendeinriktad psykologisk behandling) kunde påvisa någon signifikant skillnad mellan grupperna gällande generell sexuell tillfredsställelse (Andersson et al. 2011; McCabe & Price, 2008; Banner & Anderson, 2007). Van Lankveld et al. (2009) kunde konstatera att deltagarna i deras studie förbättrades signifikant gällande generell sexuell tillfredsställelse efter avslutad behandling. I Banner & Andersons (2007) studie har både männen och deras partner skattat generell sexuell tillfredsställelse både före och efter behandling. Båda könen i båda behandlingsgrupperna skattade en signifikant förbättring. Dock fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Van Diest et al. (2009) kunde påvisa liknande resultat; försökspersonerna skattade signifikant bättre på generell sexuell tillfredsställelse efter att de genomgått ett internetbaserat behandlingsprogram. I de övriga tre studierna förelåg ingen signifikant förbättring gällande generell sexuell tillfredställelse (Andersson et al., 2011; McCabe, Price, Piterman & Lording, 2008; McCabe & Price, 2008).
Samlagstillfredsställelse
Andersson et al. (2011) och van Diest et al. (2009) har valt att titta på huruvida tillfredställelse av själva samlaget förbättrats för deltagarna. De hittade inga signifikanta resultat, varken inom eller mellan grupperna.
Diskussion
Huvudsaklig fokus för forskningsöversikten var att undersöka effekten av kognitiv beteendeinriktad psykologisk behandling på ED samt närliggande områden, där en signifikant förbättring gällande erektil funktion sågs i samtliga studier. I tre av de sex studier som ingick i denna forskningsöversikt (van Lankveld et al., 2009; Banner & Anderson, 2007; van Diest et al., 2009) sågs även en signifikant förbättring i generell sexuell tillfredsställelse. Gällande sexuell åtrå sågs en signifikant förbättring i en av studierna (van Lankveld et al., 2009). Samlagstillfredsställelse visade inte någon signifikant förbättring i någon av studierna. Samtliga studier visar på förbättrad erektil funktion oavsett om man fått kombinationsbehandling, enbart läkemedel eller enbart psykologisk behandling.
Utöver IIEF har alla studier använt sig av andra skattningsskalor som mäter andra områden än ED, exempelvis Becks Depression Inventory, Becks Anxiety Scale och Kansas Marietal Satisfaction Scale. När de inte funnit någon signifikant förbättring inom dessa har det förklarats med att behandlingsmodellerna är korta och endast behandlar ED. Att studierna är tillräckligt långa för att kunna behandla ED är uppenbart av resultatet. Huruvida längden på studierna är tillräcklig för att uppnå effekt på andra aspekter av ED, är alltså oklart.
Studiernas utformning varierade vad gäller formen av behandling; tre av dem använde internetbaserad KBT, två använde internetbaserad kognitiv/psykoedukativ terapi och en använde sig av kognitiv beteende sexualterapi. Internetbaserad behandling kan ha som fördel att det blir enklare att ta steget att söka hjälp och påbörja behandling. Om problemet upplevs som skamfyllt för personen kan det vara mindre stigmatiserande för personen att terapeutkontakten begränsas (Althof, 2006). Samtidigt kräver det också mer självständighet av klienten med internetbehandling, på så sätt att det är upp till denne själv att genomföra de av terapeuten presenterade delmomenten. Det är relevant att diskutera hur alliansen mellan klient och terapeut ser ut och påverkas av de olika behandlingsmetoderna. Det är möjligt att det är svårare att upprätta en god allians när samarbetet enbart sker över internet i jämförelse med när klienten träffar terapeuten ansikte mot ansikte.
De granskade artiklarna varierar i utformning också vad gäller huruvida deltagarna tog läkemedel för sina besvär eller inte. McCabe & Prices (2008) studie är den enda studie där det med säkerhet går att säga att en försöksgrupp enbart fått kognitiv beteendeinriktad behandling och inget läkemedel. De fann ingen signifikant skillnad mellan grupperna. De noterade dock att den grupp som åt medicin hade svårare ED, samt haft problemen under en längre tid än gruppen som inte åt medicin. Det är svårt att veta om detta innebär att psykologiska behandlingen fungerar bäst på lindrigare problematik eller om effekten uteblivit om inte deltagarna tagit medicin.
Vidare går det att ifrågasätta motivet till att inkludera medicin i studier som är avsedda att studera enbart kognitivt beteendeinriktad behandling för ED. Etiska aspekter, såsom att effekten av medicin för ED är väldokumenterad, är en tänkbar förklaring till varför det vore oetiskt att inte låta deltagarna ta medicin. I studien av van Lankveld et al. (2009) uppvisar deltagarna i gruppen som fick både kognitiv beteendeinriktad behandling och medicin, betydligt bättre effekt på flera områden, jämfört med det totala medelvärdet. Detta i så pass hög grad att denna undergrupp kan tänkas ha påverkat det totala värdet i sådan grad att resultatet ”signifikant förbättring” kan vara missvisande.
Huruvida längden på behandlingarna är av betydelse bör beaktas. De studier som granskats kan alla anses ha relativt korta behandlingar där de kortaste pågick under 7 veckor och de längsta under 12 veckor. Så länge ED ses som enbart ett avgränsat problem, erektil funktion, kan den kortare behandlingstiden motiveras. Ses däremot ED som endast en av flera aspekter i en erektil dysfunktionell problembild, där exempelvis orgasmfunktion och sexuell tillfredsställelse ingår, tyder studiernas resultat på att längre behandlingstid kan behövas.
Uppföljningstiden har i de olika studierna varierat men kan generellt sägas varit kort. Andersson et al. (2011) och van Lankveld et al. (2009) genomförde en uppföljning efter sex månader och utgör därmed den längsta uppföljningstiden. På grund av detta är det svårt att veta om behandlingen faktiskt är verksam efter längre tid än så. Generaliserbarheten och den kliniska signifikansen är därmed osäker över tid.
I McCabe & Price (2008), Andersson et al. (2011), Banner & Anderson (2007) och van Lankveld et al. (2009) exkluderades personer med primärt vaskulära uppkomstorsak till ED. Simopoulos & Trinidad (2013) rapporterar att vaskulära orsaker kan tillskrivas upp till 80% av fallen av ED. Behandling av vaskulära sjukdomar som innefattar kväveoxiddonatorer och/eller nitrater utesluter samtidigt användande av sildenafil, på grund av interaktionseffekter (FASS, 2013). Av detta följer att en del av patientgruppen med ED behöver förlita sig på andra behandlingsalternativ än just PDE5i-preparat. Trots att ED med vaskulär orsak är organisk per definition, hade det varit intressant att se om denna grupp verkligen är resistent mot psykologisk behandling för sitt problem, även om gruppen med psykogen ED är den mest självklara att testa just psykologisk behandling på. Vidare har samtliga studier, med undantag av studien genomförd av Banner & Anderson (2007), exkluderat personer med psykisk komorbiditet, till exempel depression. Korenman (2004) har framhållit den utbredda komorbiditeten mellan ED och depression, vilket väcker frågor om studiernas ekologiska validitet. Givet att upp till 80% av prevalensen av ED kan förklaras av vaskulära sjukdomar samt den höga komorbiditeten med depression – kan överlappet mellan de patientgrupper som använts i de studier som redovisats, och de som faktisk uppsöker hjälp i den kliniska verkligheten, starkt ifrågasättas.
Studiernas omfattning är begränsad (N=12-58), och utgör tillsammans med en relativt hög medelålder bland försökspersonerna, en uppenbar begränsning i möjligheten att generalisera resultaten till en större population.
De studier som ingått i denna forskningsöversikt omfattar fyra olika forskarlag, som dessutom refererar till varandra. Inom ett större fält skulle detta väcka frågor. När det kommer till forskning om ED och generella sexuell dysfunktion är antalet forskare litet och relativt få studier har genomförts.
Har forskningsområdet kring ED kommit till vägs ände i och med PDE5i-preparat? Är forskningen redan i hamn i det som sysselsatt vetenskapsmän i flera sekel? Även om Burnett & Hellstrom (2012) framhållit att den medicinska forskningen fortsätter att leta efter möjliga behandlingsformer mot ED, har den höga frekvensen av lyckade behandlingar med PDE5i-preparat möjligen bromsat forskningsivern på området (Althof, 2006). Kan det vara därför det forskas så lite på annan behandling mot ED, till exempel psykologisk sådan?
Med bakgrund i de svagheter som den redovisade forskningen uppvisar efterfrågas följande modifieringar i framtida forskning, för att eventuellt kunna evidensbasera kognitivt beteendeinriktad behandling: 1. Fler studier som kontrollerar för medicinering under den psykologiska behandlingen för ED. 2. Studier som inkluderar en mer sammansatt patientgrupp för att öka den ekologiska validiteten. Detta skulle även kunna leda till fler deltagare i studierna. 3. Längre tidsperioder för uppföljning, så att sjukvården kan avgöra vilka behandlingar som är kostnadseffektiva i längden. 4. I stort sett saknas replikationer inom det berörda forskningsområdet. För att komma tillrätta med detta efterfrågas väldesignade, randomiserade och kontrollerade studier som tillåter replikation. 5. Området skulle vara förtjänt av fler kritiska forskarlag som intresserade sig för studiet av psykologisk behandling och kombinationsbehandlingar för ED.
De slutsatser som kan dras är av denna forskningsöversikt är få. Forskningen visar på förbättrade resultat för ED vid för- och eftermätning. Det är dock oklart hur mycket av effekten som kan tillskrivas de kognitivt beteendeinriktade behandlingarna i sig, då studierna ej har kontrollerat för medicin. Sammanfattningsvis ser forskningsläget för kognitivt beteendeinriktad behandling vid ED ut att behöva större och bättre utformade studier. Fler variabler behöver kontrolleras för att få tydligare resultat.
Referenser
- Althof, S. (2006). Sexual Therapy in the Age of Pharmacotherapy. Annual Review of Sex Research, 17(1), 116-131.
- Althof, S., & Wieder, M. (2004). Psychotherapy for erectile dysfunction: now more relevant than ever. Endocrine, 23(2-3), 131-134.
- American Psychiatric Association (2002) MINI-D IV; Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR. Danderyd; Pilgrim Press.
- Andersson, E., Walén, C., Hallberg, J., Paxling, B., Dahlin, M., Almlöv, J., Källström, R., Wijma, K.,. Carlbring, P & Andersson, G. (2011). A random ized controlled trial of guided Internet-delivered cognitive behavioral therapy for erectile dysfunction. The Journal Of Sexual Medicine, 8(10).
- Banner, L. L., & Anderson, R. U. (2007). Integrated Sildenafil and Cognitive-Behavior Sex Therapy for Psychogenic Erectile Dysfunction: A Pilot Study. Journal Of Sexual Medicine, 4(4II), 1117-1125.
- Frühauf, S., Gerger, H., Schmidt, H., Munder, T., & Barth, J. (2013). Efficacy of Psychological Interventions for Sexual Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives Of Sexual Behavior, 42(6), 915-933.
- Jonas, U. (2001). The history of erectile dysfunction management. International Journal Of Impotence Research, 13 Suppl 3S3-S7.
- Korenman, S. (2004). Epidemiology of erectile dysfunction. Endocrine, 23(2-3), 87-91.
- McCabe, M., Price, E., Piterman, L., & Lording, D. (2008). Evaluation of an internet-based psychological intervention for the treatment of erectile dysfunction. International Journal Of Impotence Research, 20(3), 324-330.
- McCabe, M., & Price, E. (2008). Internet-based psychological and oral medical treatment compared to psychologycal treatment alone for ED. The Journal Of Sexual Medicine, 5(10), 2338-2346.
- Melnik, T., Soares, B. O., & Nasello, A. (2008). The Effectiveness of Psychological Interventions for the Treatment of Erectile Dysfunction: Systematic Review and Meta-Analysis, Including Comparisons to Sildenafil Treatment, Intracavernosal Injection, and Vacuum Devices. Journal Of Sexual Medicine, 5(11), 2562-2574.
- Rosen, R. C., Riley, A., Wagner, G., Osterloh, I. H., Kirkpatrick, J., & Mishra, A. (1997). The International Index of erectile function (IIEF): A multidimensional scale for assessment erectile dysfunction. Journal of Urology, 49(6), 822-830.
- Simopoulos, E., & Trinidad, A. (2013). Male erectile dysfunction: integrating psychopharmacology and psychotherapy. General Hospital Psychiatry, 35(1), 33-38.
- Van Diest, S., Van Lankveld, J., Leusink, P., Slob, A., & Gijs, L. (2007). Sex therapy through the internet for menwith sexual dysfunctions: a pilot study. Journal Of Sex & Marital Therapy, 33(2), 115-133.
- Van Lankveld, J. M., Leusink, P., Diest, S., Gijs, L., & Slob, A. (2009). Internet-Based Brief Sex Therapy for Heterosexual Men with Sexual Dysfunctions: A Randomized Controlled Pilot Trial. Journal Of Sexual Medicine, 6(8), 2224-2236.
- FASS för vårdpersonal. Viagra, 25mg (2013). Besökt 21/10 2013 på http://www.fass.se/LIF/product?15&userType=0&nplId=19980914000014&docType=3