Pluralism: Towards a New Paradigm for Therapy

Sammanfattning och diskussion kring artikeln Pluralism – Towards a New Paradigm for Therapy (Cooper M. & McLeod J., 2010) av Jonna Ekman och Annika Norlin

I sin artikel Pluralism – Towards a New Paradigm for Therapy beskriver Cooper och McLeod den tendens av monokulturalism inom terapivärlden som bekymrar många av dagens terapeuter. Monokulturalismen handlar i mångt och mycket om KBT:s dominans över andra terapiinriktningar vilket innebär att andra inriktningar, så som PDT, interpersonellt och integrativt, bara är tillgängliga för dem som aktivt nekar till KBT alternativt söker sig till den privata sektorn.

Författarna ser detta som ett uttryck för en trend som pekar mot splittring och indelning. Idag går det att urskilja cirka 400 olika typer av terapier och merparten av terapeuter i Storbritannien säger sig representera antingen den ena eller den andra av dessa. Det finns en mängd olika alternativ för klienterna att välja mellan och nya terapimetoder utvecklas hela tiden för att kunna erbjuda maximal nytta för klienterna. Cooper och McLeod befarar att detta kan leda till något som de kallar för ”schoolism” där alla hävdar sin egen terapis förträfflighet. Konsekvensen kan då bli att klienterna söker sig till terapier som inte nödvändigtvis är de mest lämpade för deras specifika behov.

Redan från 30-talet har det gjorts försök att utveckla mer integrerade och eklektiska synsätt som vunnit mark från 70-talet och framåt. Enligt Cooper och McLeod säger sig omkring 25-50 % av terapeuterna i USA arbeta eklektiskt. De integrationsinriktade terapeuterna betonar att ingen specifik inriktning erhåller alla svar och att olika metoder kan vara till hjälp för olika klienter. Enligt Arnold Lazarus, utvecklaren av ”multimodel therapy”, frågar en sådan terapeut: ”Vem eller vad är bäst för just den här individen?” (Cooper et al, 2010).

Inom många eklektiska inriktningar är det för det mesta terapeuten som bestämmer vilken metod som lämpar sig bäst för klienten, något som Cooper och McLeod ställer sig kritiska till. Enligt dem finns det då inga garantier för att denna unika lösning skulle på något sätt vara bättre för klienten än vilken av de andra, mer traditionella lösningarna, som helst. Därför har de under de senaste åren utvecklat ett sätt att bedriva terapi på som utgår från ett pluralistiskt synsätt.

Det pluralistiska synsättet härstammar från en humanistisk, individcentrerad och postmodern syn. I detta sätt att arbeta på utgår terapeuten från att olika saker hjälper olika typer av individer vid olika tidpunkter. Cooper och McLeod vill använda både/och till skillnad från antingen/eller och menar att det är meningslöst att diskutera vilken terapiinriktning som är den bästa. Vidare ska det, enligt dem, inte enbart vara terapeuten som bestämmer arbetssättet utan terapeuten arbetar nära klienten för att gemensamt komma fram till hur arbetet kommer att fortskrida. De två huvudprinciperna i det pluralistiska synsättet är: 1) Många olika saker kan vara till hjälp för klienterna; 2) Om vi vill veta vad som mest troligt hjälper klienterna borde vi prata med dem om det.

De exemplifierar sin metod med hjälp av Haruki, en student som led av prestationsångest och var rädd för att prata i grupp. Tillsammans med sin terapeut (McLeod) formade Haruki mål för sin terapi. Därefter diskuterade de hur han kunde handskas med paniken, han fick t ex försöka komma på situationer som liknade den i klassrummet men där han inte fick panik. Sedan bad Haruki sin terapeut om förslag på hur han skulle komma vidare och fick själv välja vilka av metoderna passade honom. Han bestämde sig t ex att undersöka en modell för panik för att förstå processen. Han valde också att testa ”empty chair”- metoden för att utforska vad han sade till sig själv i en paniksituation. Han fick även tips på en självhjälpsbok inom ämnet. Kommande sessioner prövade de dessa metoder kombinerat med passande hemuppgifter. Haruki blev snabbt mer självsäker i seminarier.

Cooper och McLeod hoppas att det pluralistiska sättet att arbeta på ska bli mer utbrett. Trots att det redan idag finns många som arbetar på det här sättet hamnar det ändå i skymundan både i litteratur och forskning som enligt dem fortfarande domineras av singularistiskt en-modell-tänkande.

Här nedan följer en diskussion kring Coopers och McLeods pluralistiska synsätt. Försök görs att sätta det pluralistiska i relation till KBT:s teori- och terapiparaply, att utvärdera dess validitet och generaliserbarhet samt nytta i ett kliniskt perspektiv. Det pluralistiska tankesättet diskuteras också utifrån ett intersektionellt perspektiv.

Det kan tyckas självklart att det pluralistiska synsättet är något väldigt bra. Att hjälpa människor utifrån deras unika behov i olika tider och i samarbete med dem själva är svårt att kritisera. Ändå kan det finns vissa svagheter: Det här sättet att arbeta på kräver att klienten har tillräckliga resurser för att kunna vara aktiv i sin behandling. Det är dock långt ifrån alla klienter som har sådana resurser. Är personen t ex deprimerad är det nog svårt att vara så aktiv som denna modell förutsätter. Det kan också finnas en fara med valfriheten. Får klienten fritt välja arbetssätt ligger det kanske nära till hands att välja något som är relativt enkelt att genomföra och som då inte heller bidrar till någon större utveckling. Terapin måste trots allt vara ansträngande för att ha en effekt.

Ändå vågar vi påstå att det pluralistiska sättet att bedriva terapi på skulle ha stor nytta sett ur ett kliniskt perspektiv. Att själv kunna påverka och välja kan tänkas i sig vara stärkande för många individer. Det kan också vara nyttigt för terapeuter att öppna upp ögonen för alla möjligheter som finns och inte grotta sig in i sin egen metod för mycket. Att år efter år bedriva terapi på samma sätt leder oundvikligen till en viss automatisering som inte på något sätt kan tänkas gynna klienten. Vad gäller metodens validitet verkar Cooper och McLeod ha bevis på att den fungerar. Vi har ingen anledning att tvivla på att den även skulle fungera för andra klienter än deras.

Coopers och McLeods modell plockar tillsynes mycket från KBT:n; särskilt vad gäller den aktiva klienten, planerandet av terapisessioner och utformandet av hemuppgifter. Kanske kan det pluralistiska sättet tänja gränserna för KBT ytterligare och öppna upp för möjligheten att kombinera de kognitiva och beteendeinriktade terapierna med t ex existentiell terapi, där filosofiska frågor om livets mening och den egna existensen ges mer utrymme.

Att det pluralistiska synsättet sätter stort fokus på individen kan diskuteras ur ett feministiskt perspektiv. Det kan verka som att den här typen av individfokus ger samma möjligheter för kvinnor och män att påverka och förändra sina liv. Faran är dock att man då lätt missar helheten, d v s den kontext som individen lever i. Vissa av individens problem kan t ex handla om diskriminering, antingen på grund av kön eller etnicitet, och är det då rimlig att det är individen som ska förändras? I sitt kapitel A Feminist Critique of Cognitive Behavioral Therapy (Brown et al, 1994) undrar Kantowitz bland annat vem och vad det är som behöver förändras och vems normer som gäller.

Fokus på det rationella tänkandet och beteendet passar, enligt Kantowitz, väl in i den europeisk-amerikanska mansdominerade kulturen. Däremot passar den kanske inte lika väl in i den icke-vita, icke-manliga och icke-europeiska människans tankevärld. Att använda sig av det pluralistiska tänket kan då tänkas vara ett sätt att skifta fokus, då terapeuten och klienten i så hög grad bestämmer terapisessionerna och metoderna tillsammans. Eftersom det pluralistiska synsättet tillåter oss att se de olika personlighetstyperna kan det kanske bli lättare att behandla människor på deras egna villkor och utifrån den kontext de kommer ifrån. Hur pass bra man lyckas med det hänger nog ytterst på terapeutens förmåga att se och acceptera diversitet och viljan att ha en ”open mind”.

Referenser

Brown, C., Ballou, M. (1994). Personality and Psychopathology – Feminist Reappraisals. The Guildford Press: New York & London.

Cooper, M., McLeod J.(2010). Pluralism – Towards a New Paradigm for Therapy. Therapy Today. Vol 21. Issue 2. http://www.therapytoday.net/article/show/2142