Serotonin och depression – konsten att sälja en myt
I slutet av april publicerade den prestigefyllda tidskriften British Medical Journal en ledare av den välkände psykiatriprofessorn David Healy. Artikeln kunde ha publicerats många, många år tidigare men av någon anledning har den dröjt tills nu. Möjligen har det tagit många år för den Brittiska medicinska föreningen (British Medical Association), som ger ut tidskriften att ta in informationen? Kanske har det varit rädsla för att annonsörer ska sluta annonsera? Vem vet? Vad handlade då artikeln om?
Bakgrund
I slutet av 80-talet började en ny typ av antidepressiv medicin säljas, de så kallade selektiva serotoninåterupptagningshämmarna (SSRI). De kommer under många namn och från många tillverkare och har de gemensamt att de är tänkta öka kroppens tillgängliga serotonin, en signalsubstans, vars brist man på 1960-talet trodde var orsaken till att människor blev deprimerade. Tanken var att dessa nya preparat skulle ersätta de äldre så kallade tricykliska antidepressiva. Den officiella anledningen var att de nya skulle vara mindre toxiska men som alltid i Läkemedelsindustrin så handlar det om att hitta nya patent och tjäna mer pengar. En annan intressant fråga är ju om de nya SSRI-preparaten visade bättre effekt än de äldre Tricykliska? Nej, den slutsatsen går inte att dra från den tillgängliga forskningen.
Myten
Under 1990-talet tog försäljningen av SSRI rejäl fart, också i Sverige. Detta trots att ingen egentligen visste eller vet vad preparaten gör med människor, vilka de eventuella verkningsmekanismerna är eller om de över huvud taget har någon reell effekt för merparten av de som äter dem? Inte heller var biverkningarna speciellt väl kartlagda, liksom risker med längre behandlingstider.
Hur kunde ett sådant preparat bli en sådan megahit, sk ”blockbuster”? (som det kallas inom Läkemedelsindustrin när ett preparat säljer för 1 miljard dollar). Svaren är nog flera men en som den nämnda artikeln framhåller är att det fanns en metafor, en liknelse, kring SSRI som få andra preparat lyckats få fram. Preparatet skulle korrigera en kemisk obalans i hjärnan. Vilken obalans då? Jo den sedan länge avfärdade idén att depression beror på en för låg serotoninnivå. Miljontals patienter världen över har fått höra att medicinen är ungefär som insulin för en diabetiker, en medicin som man får äta länge, kanske under resten av sin livstid för att inte återinsjukna i depression. Detta är lika mycket en lögn som en affärsmässig guldgruva. Tänk att kunna sälja ett preparat med förnyat patent (till väldigt mycket högre priser än de äldre) trots att effekten inte är bättre än dess föregångare, utan säkerställd behandlingseffekt med en liknelse som är så illustrativ och logisk att den upprepades på läkares mottagningar över hela världen, trots att den inte var sann!
Nu var det inte bara läkare och patienter som köpte den här myten utan det blev en vedertagen sanning i hela vår kultur. Hälsokostförespråkare rekommenderade mat och produkter som ökade serotonin, liksom psykologer som anammade tanken och började prata om de evolutionära fördelarna med depression kopplat till serotonin. Myten blev viral, om vi ska använda ett modernt begrepp.
Affären
Hur många äter då de här preparaten? Enligt Mental Health Daily förskrevs de 8 vanligaste preparaten (av många fler) till 184,4 miljoner personer under 2011.
Betänk då att många av de som fått ett recept på ett av dessa preparat åt dem även åren före och åren efter. En enorm kassako för industrin!
Kostnaderna
Bortsett från de rent ekonomiska kostnaderna att miljontals människor fått och får utskrivet preparat med okänd effekt, okända verkningsmekanismer och okända långtidsverkningar, tillkommer biverkningskostnader.
Så sent som i januari 2015 publicerade Statens Beredning för medicinsk utvärdering (SBU) en artikel som bekräftar en del farhågor kring långtidseffekter och biverkningar. Äldre deprimerade personer (som ofta äter SSRI) förefaller ha kortsiktiga effekter men på lång sikt är nyttan tveksam om man väger in bieffekter.
När det gäller yngre personer har riskerna för allvarliga handlingar, såsom försök till självmord, oroat forskarna under många år. Därför genomfördes en större studie för att undersöka dessa risker, den så kallade TADS-studien (Treatment for Adolecents with Depression Study). Vad de data visar har diskuterats och inte helt oväntat menar förespråkare för de företag som marknadsför produkten att det är säkra preparat och att data inte kan påvisa ökade risker. Här är rådata för barnen i den studien.
Om man räknar ihop antalet självmordsförsök i gruppen som fick SSRI så försökte 34 barn ta sitt liv. I gruppen som fick ickemedicinsk behandling (placebo, dvs sockerpiller, eller Kognitiv beteendeterapi) var det endast 2. Barnen tilldelades behandling via randomisering, dvs lottning, så det var ingen skillnad på svårighetsgrad etc i de olika behandlingarna.
Ett annat problem med SSRI är att den förefaller vara ineffektiv vid de depressioner som ger störst risker för självmordsförsök, även hos en vuxen population, dvs djupa mer melankoliska depressioner
Behandlingseffekter?
Att många människor har upplevt att de fått hjälp av SSRI är tveklöst sant. Frågan är varför de upplevt det? Svaret är naturligtvis komplext och med tanke på att vi inte vet så mycket om verkningsmekanismer och dess eventuella kopplingar till depression så kan man nog inte svara på denna fråga på ett precist sätt. En person som dock gör ett försök är Irving Kirsch som 2008 fick sin metaanalys kring placebo och SSRI publicerad. Han visade att merparten av effekten kan förklaras med just placeboeffekt. När människor slumpas till antingen sockerpiller eller SSRI så skiljer sig deras tillfrisknande inte mer än statistiskt. Om man undersöker hur stor skillnaden mellan grupperna är så är det inte relevant annat än just statistiskt. Den lilla skillnaden gör inte egentligen någon reell effekt i mående. Det Irving och kollegor kom fram till var att det inte var någon skillnad mellan äldre eller nyare preparat Inte heller någon skillnad mellan preparat med helt olika (åtm i teorin) verkningsmekanismer. Mellan ångestdämpande eller antidepressiv medicinering och att alla nådde ungefär samma effekt som sockerpiller. För den som vill läsa mer om detta finns en senare översiktsartikel från 2014 att läsa här.
Vad händer nu?
Gällande förskrivningen av SSRI så kommer den nog minska. Tyvärr inte pga dess tveksamma värde som depressionsbehandling utan för att nya preparat med nya patent ska kunna ta över, precis som SSRI tog över efter Tricykliska preparat. Detta trots att de inte var effektivare att behandla det som de skulle behandla utan av mer affärsmässiga skäl. Andra preparat står i kö, med samma tveksamma kunskapsläge som för SSRI. Enligt Professor Healy är trenden att vi använder ett biologiskt språk för dessa tillstånd som egentligen inte kan förklara varför vi blir eller förblir deprimerade. Språket gör att vi godtar förklaringar som på sin höjd kan förklara avgränsade processer involverade i depression men som inte kan förklara depressionen i sig. Vi har helt enkelt inga bra förklaringar kring varför människor blir deprimerade eller varför de ibland tillfrisknar och ibland inte. Risken menar han med detta är att nya preparat kommer strömma ut på marknaden som inte bara är mindre effektiva än de gamla, utan också mindre testade och därför potentiellt osäkrare. Detta är ju en helt annan utveckling än vad vi förväntar oss av nya produkter. Om vi köper en ny bil, en ny frys eller tex en ny hjälm så är dessa både bättre, säkrare och miljövänligare än de äldre versionerna av samma produkter. Denna utveckling tycks inte råda inom läkemedelsindustrins produktutveckling.
Alternativ då?
Finns det alternativ till medicinska behandlingar med exv SSRI vid depression? Ja och nej. Metoderna finns. Exv så är psykologisk behandling med KBT och andra beteendeinriktade metoder dokumenterat effektiva och faktiskt det som Socialstyrelsen anger som förstahandsval vid depression för de allra flesta tillstånd och grupper.
Ett av de stora problemen och som gör att det ofta inte blir fallet i verkligheten är bristen på kompetenta behandlare. Många vårdcentraler saknar exv psykolog eller annan kompetent behandlare och i de fall de finns så är de ofta ensamma med tusentals patienter listade. Då prevalensen (förekomsten) av depression är att ca 3% av männen och 7% av kvinnorna just nu (eller vid vilken tidpunkt som helst) lider av tillståndet är det lätt att förstå att vården inte är förberedd att möta behoven baserat på de riktlinjerna.
Betänk också att mer än hälften av våra sjukskrivna medborgare lider av psykisk ohälsa som huvudsakligt besvär.
Nu finns det ju många andra sätt att göra KBT tillgänglig, exv via självhjälpsmaterial med stöd av behandlare, liksom KBT via internet, också med behandlarstöd. Inte heller där har vården lyckats ställa om och denna behandling är för de allra flesta omöjlig att få tillgång till, särskilt utanför Stockholm och några få andra orter.
Ytterligare en orsak är att vårdcentraler och psykiatriska mottagningar för både barn och vuxna sitter fast i en syn att alla måste träffa en läkare för att få tillgång till behandling. Det gör att andelen läkare måste vara oproportionerligt hög, ofta på bekostnad av KBT-kompetenta behandlare.
Är detta ny kunskap?
Hur det kommer sig att en erkänd tidskrift tar in denna ledare 2015 är ganska svårt att förstå. Inte att de gör det, utan att de gör det först nu. För 10 år sedan publicerades en liknande artikel med samma slutsatser.
För 7 år sedan publicerades metaanalysen som visar att SSRI bara marginellt (statistiskt och inte kliniskt relevant) gjorde patienter mer förbättrade än vad sockerpiller gör.
Socialstyrelsen riktlinjer om att välja KBT som förstahandsmetod vid depression (som länkats tidigare i texten) är 5 år gammal.
Peter Götzsche, chefen för en institution vars uppgift är att skapa forskningssammanställningar och databaser (Cochrane institute), går så långt att påstå att antidepressiv medicinering gör mer skada än nytta på samhällsnivå.
Naturligtvis finns det argument emot dessa slutsatser, de är bara svåra att finna från människor som inte på olika sätt är kopplade direkt eller indirekt till den industri som tillverkar och marknadsför produkterna, med enorma vinster.
Här länk till originalartikeln från professor David Healy.
Här är en länk till en tänkvärd text om samma artikel.
LÄSTIPS 2: Ny systematisk översikt: Så mycket motion behövs för att bota depression
VIDEOTIPS 3: Genom ”Forced swim test” kan man göra möss deprimerade. Forced swimming test, eller Porsolt test som det också kallas, används ofta i läkemedelsprövning.