Slow and Steady Wins the Race: A Randomized Clinical Trial of Acceptance and Commitment Therapy Targeting Shame in Substance Use Disorders.

Sammanfattning och diskussion kring artikeln ” Slow and Steady Wins the Race: A Randomized Clinical Trial of Acceptance and Commitment Therapy Targeting Shame in Substance Use Disorders” (Luoma, Kohlenberg, Hayes, 2012), Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol. 80. av Julia Nygren och Lina Eriksson.

Syfte
Den aktuella studien bygger på idén att acceptance and commitment therapy (ACT) är behjälpligt vid svåra interna upplevelser så som skam och negativ självbild hos substansberoende personer. Här studerades effekterna av ACT, för skam hos personer med missbruksrelaterade störningar. Känslan skam belyses dels som en adaptiv funktion i sociala sammanhang och tjänar att förhindra överträdelser i sociala roller. I samband med drogmissbruk har dock skam en skadlig funktion på bäraren där den utgör den känslomässiga kärnan i för självstigmatisering. Detta innebär en egen uppfattning om andra människors negativa inställning och syn på människor med missbruksproblematik, vilket resulterar i ett motstånd att söka hjälp. Istället för att försöka minska eller eliminera känslorna, uppmuntrades deltagarna att genom psykologiska acceptans-tekniker uppmärksamma och uppleva skam och andra svåra känslor mer fullständigt. Syftet var att släppa greppet om det bokstavliga innehållet i tankarna, fokusera på användningen av beteendet anknutet till dem och sedan rikta uppmärksamheten mot idéburna åtgärder.

Metod
Deltagarna i den randomiserade studien var 133 vuxna varav 61 kvinnor, 72 män med en medelålder på 33.6 år. Alla med diagnosen läkemedelsmissbruk och deltagare av ett 28-dagars behandlingsprogram i Reno, Nevada. Fjorton procent av deltagarna identifierade sig som icke-vita afroamerikaner (n 6) Indisk- amerikaner (n 3), Asien/Stillahavet (n 1), andra (n 7) och 13 % (n 17) som spansktalande. De vanligaste ämnena som användes i 30 dagar innan programmets start var alkohol, metamfetamin och marijuana. Det fanns inga villkor för antalet använda ämnen. I artikelns procedur beskrivs att ACT- insatserna bestod av tre gruppmöten, under två schemalagda timmar i en vecka. Deltagarna fick inledningsvis höra att grupperna var avsedda att hjälpa dem att övervinna skam, stigmatisering och nedvärdering av sig själva och andra. ACT- övningarna modifierades för att fokusera bemötandet av skam och självstigmatiserande tankar.

Resultat
Resultatet visade att deltagarna i ACT- behandlingen inledande fått mindre omedelbara effekter på skam, men större effekt vid en uppföljning efter fyra månader. Däri fanns ett mönster av kontinuerliga vinster, särskilt av psykosociala åtgärder. Den resulterande förbättringen av funktion och återintegrering i sunda sociala nätverk. De som deltog i ACT-gruppen uppvisade också färre dagars drogmissbruk och högre närvaroantal vid uppföljningen jämfört med deltagarna i TAU-gruppen (therapy as usual). Slutsatsen blev att resultaten visade att en strategi för skam byggd på mindfulness och acceptans verkade stödjande för fortsatt närvaro på behandlingsprogrammet samt verksam mot minskad droganvändning på sikt.

Diskussion
I diskussionsdelen hävdas att detta är den första randomiserade studien av substansmissbruk kopplat till skam. Den egna kritiken rör osannolikheten att en grupp under sex timmar ensamt skulle vara ansvarig för det positiva resultatet, snarare på det övergripande resultatet. Liknande rapporter omnämns i andra studier av ACT vilka rör negativa tankar, kopplade till positiva resultat. Till exempel finns en studie där Back och Hayes (2002) visade att inneliggande patienter som lider av vanföreställningar och hallucinationer och behandlades med inslag av ACT fick minskade symtom jämfört med TAU. Begränsningar i studien uppgavs som bortfall vid uppföljningen, vilket förklarades som etiska begränsningar och att deltagarna var inblandade i juridiska processer. Dessutom var måttet på skam The internalized Shame Scale (ISS) diskuterat eftersom det fortfarande inte är överenskommet hur man exakt mäter nivåer i skam i en viss situation, eller hur känslan skiljer sig från skuld, vilket har visat sig vara mer adaptiv. Jämförbarheten i testningen till andra tester är även det oklart eftersom data inte samlades på antalet deltagare som avböjde att delta. Slutligen kunde resultaten av ACT berott på förväntningar om större förbättring hos deltagarna eller hos personal på vårdenheten. Författarna hoppas dock att resultaten ska fylla en funktion att utvidga användandet av mindfulness-baserad terapi för personer som söker för substansmissbruk. En möjlighet att komma ur ett mönster av flykt och skam banar väg för en framgångsrik återhämtning vilket leder till mer stabilitet och ett mer funktionellt sätt att leva.

Reflektion
Styrkan i acceptans är en av de viktigaste faktorerna i olösta centrala känslor som skam, skuld och självkritik. Tankar, antaganden och tolkningar personen gör vilket är kognitioner enligt Westbrook, Kennerly och Kirk (2011). Studien innefattade självskattningsskalor om upplevda tankar och förhållningssätt till skammen vilket hör till K-sidan av KBT-paraplyet. Resultaten visade däremot på beteendeeffekterna genom minskat substansanvändning och större närvaro vilket är aspekter av B-sidan. Validiteten är relativt stor eftersom det betonas att vikten av att reducera skam kommer att medföra positiva känslor hos varje deltagare. Dels minskas en process kallad kognitiv diffusion vilken orsakar ökad distans till egna tankar och funktionen av dessa, vilket minskar sannolikheten för destruktiva beteenden så som drogmissbruk (Westbrook, Kennerly och Kirk, 2011). The internalized Shame Scale (ISS) som användes har visat god validitet vid testning och konstruktion men validiteten diskuterades i diskussionen. För generaliserbarheten är det svårt att uttala sig om detta specifika test men liksom författarna nämner finns många studier som pekar på god effekt av acceptance and commitment therapy. Utifrån ett intersektionellt perspektiv upplever vi att artikeln brister i att ta hänsyn till vilken social kontext deltagarna omgavs utav. Vi vet att det råder en uppdelning mellan könen och etnicitet. Magnusson och Marecek (2010) tar upp att vissa diagnoser tenderar att vara väldigt fokuserade kring vissa sociala grupper. Det har inte tagits hänsyn till hur missbruket ser ut hos de enskilda och hur de skiljer sig från varandra. Vi tänker oss att man tjänar på att veta hur länge personen levt med sitt missbruk eftersom detta sannolikt har en betydelse för det sociala nätverket och relationerna. Det kan även finnas skillnader i vilken typ av missbruk personen sitter fast i. Till exempel skiljer sig substanserna alkohol från varandra både i hur det används och till vida socialt accepterat. Det som krävdes för deltagande i studien var en diagnos av missbruk eller beroende av något slag.

Referenser

Luoma, J. B., & Kohlenberg, B.S., Hayes, S. C., & Fletcher, L. (2012). Slow and Steady Wins the Race: A Randomized Clinical Trial of Acceptance and Commitment Therapy Targeting Shame in Substance Use Disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol 80, No. 1, 43–53.

Magnusson, E., Marecek, J. (2010). Genus och kultur i psykologi. Stockholm: Natur & Kultur

Westbrook, D., Kennerley, H. & Kirk, J. (2011). An Introduction to Cognitive Behavior Therapy: Skills and Applications (2nd ed.). London: SAGE.