Terapeut- och processfaktorer bakom avbrutna psykoterapier
Avhopp från psykoterapi är ett vittomfattande klinisk problem även om det råder viss oenighet bland forskare både kring dess mer exakta omfattning och om dess definition. Sammantaget talar dock forskningen om en avhoppsfrekvens på mellan 30% och 50%. Avhopp inträffar oftast tidigt i kontakterna, inom de fem första besöken. Den mest relevanta definitionen är att patienten/klienten ensidigt avbryter kontakten utan terapeutens samtycke genom att meddela detta eller genom att utebli från besöken. Alla former av terapeutiska metodinriktningar förefaller drabbas av avhoppade klienter i ungefär lika stor omfattning. Avhopp har flera negativa konsekvenser, framförallt för klienten som blir utan den hjälp som denne behövt och sökt, men det kan också leda till kliniska, moraliska och finansiella problem för terapeuten, organisationen inom vilken terapin bedrivs och för vårdapparaten i sin helhet som genom bristande kostnadseffektivitet låtit resurser gå till spillo. Avhopp från psykoterapi är således ett viktigt kliniskt problem att undersöka, och det har också undersökts grundligt genom åren. Problemperspektivet har emellertid varit tydligt orienterat mot faktorer hos klienten som lämnat terapeut. Processperspektivet har kommit i skymundan. Detta är upprinnelsen till vår studie som vi sammanfattar här (se nedan för referens till originalpublikationen).
De mest stabila forskningsfynden som berör prediktorer av avhopp handlar om klienters låga socioekonomiska status (SES), det vill säga låg utbildnings- och inkomstnivå, som ofta hör samman med begränsade möjligheter att påverka sina livsomständigheter och med en psykosocialt relativt belastad livssituation. Låg SES sammanhör också i relativt hög utsträckning med andra högriskfaktorer för avhopp, såsom missbruk, kriminalitet och mer allvarliga psykiska störningar, som personlighetsstörningar och psykoser.
Samtidigt finns intressanta forskningsfynd även gällande terapeut- och processfaktorer som predicerar avbrutna psykoterapier. Det råder mycket stora skillnader mellan terapeuter i fråga om terapeutiskt utfall och avhoppsfrekvens. Bättre terapeutiska resultat och lägre avhoppsfrekvens hör ihop med terapeuternas erfarenhet, utbildning, träning och egen psykoterapi, samt flexibilitet i förhållande till behandlingsmanualer till förmån för klientens specifika behov. Framträdande processfaktorer som är gynnsamma för terapeutisk framgång och fortsättning utan avhopp är den starka arbetsalliansen, definierad som terapeutens och klientens enhällighet kring terapins målsättning, vägen att uppnå målen och klientens känsla av trygghet med och förtroende för terapeuten och terapimetoden. Andra formuleringar kring alliansen omfattar känslan av en relation med en “klok, varm kompetent professionell person”.
Vår studie är en kunskapsöversyn och kartläggning av den samlade kunskapen till dags dato över avhopp från individualterapi, en litteraturöversikt över ett brett spektrum av empiriska studier, både sådana som direkt adresserat avhopp i relation till terapeut- och processfaktorer och sådana som mer indirekt inkluderar dessa faktorer i sina analyser av avhoppsfaktorer.
De 44 uteslutande västerländska studierna som ingår i översikten visar en genomsnittlig avhoppsfrekvens på 35% med stor spridning mellan studierna. Vi har grupperat de undersökta faktorerna i tre kategorier.
- Terapeutens egenskaper och aktiviteter behandlades av 14 inkluderade studier. Som de mest betydelsefulla faktorerna bakom avhoppen framstod bristen på erfarenhet, träning och utbildning hos terapeuten.
- Terapins ramverk behandlades av 14 inkluderade studier. Gles kontakt med få besök predicerade avhopp medan praktiskt stöd, påminnelser om kommande besök, samt förberedelser, förhandlingar och överenskommelser innan terapins start förebyggde avhopp.
- Relations- och processfaktorer behandlades av 37 inkluderade studier. Avhoppasfrekvensen påverkades av kvaliteten på den terapeutiska alliansen, klientens grad av missnöje med terapin samt tidig symtomminskning respektive brist på förbättring.
Sammantaget kan noteras ett relativt lågt men stigande intresse för avhoppsstudier bortanför de relativt välundersökta klientfaktorerna. Psykoterapins utfall hänger ihop med kvaliteten på den terapeutiska relationen och arbetsalliansensen. Relationens och alliansens kvalitet är i sin tur beroende av terapeutens förmåga att skapa och upprätthålla ett gott samarbete mellan terapeut och klient.
Studiens resultat har implikationer både för den kliniska praktiken och för den fortsatta forskningen. Kliniskt verksamma psykoterapeuter gynnas av fortbildningsinsatser och handledning. Det är av största betydelse att fler studier fokuserar på terapeut- och processfaktorer bakom avhopp från psykoterapi. I förlängningen kan sådan kunskap bidra till att effektivisera den psykoterapeutiska behandlingen, både vad gäller bättre utfall och lägre kostnader.
Av Johanna Roos och Andrzej Werbart
——————————
Denna sammanfattning bygger på: Roos, J., & Werbart, A. (2013). Therapist and relationship factors influencing dropout from individual psychotherapy: A literature review. Psychotherapy Research, 23, 394–418. doi:10.1080/10503307.2013.775528