Publicerades

Av: Maja Rydlöv, Lisen Högbom & Isabell Wright

Introduktion: Oavsett om terapi äger rum i okontrollerad eller ”naturalistisk” form eller under strikt kontrollerade experimentella former förekommer det skillnader i resultat som är direkt beroende av skillnader hos terapeuterna. Genom att undersöka olika former av terapi och göra meta-analayser har man funnit att från 8-17 % av variansen i det terapeutiska resultatet kan förklaras av skillnader hos terapeuterna. Dessa resultat anser författarna dock kunna ifrågasättas då studier på terapeutens påverkan i mångt och mycket är bristfälliga både metodologiskt och i sina frågeställningar. I metastudier som t.ex. undersökt terapeutens kompetens och dess påverkan på terapiresultatet uppvisades en så pass stor heterogenitet i de olika resultaten att en tydlig bild inte gick att utröna. Vid närmare undersökning framkom att ifall sambandet kontrollerades för terapeutisk allians blev resultatet ett helt annat, vilket tyder på att det finns ett outforskat samband mellan allians, kompetens och terapiresultat.

Det finns en teoretisk signifikans i att undersöka ifall terapeuter skiljer sig i deras påverkan på empiriskt underbyggda faktorer som associeras med positiva resultat i terapin. I denna artikel diskuteras faktorerna kvaliteten av den terapeutiska alliansen samt klientens föreställningar om behandlingen (både förväntningar på resultatet samt behandlingens trovärdighet). Enligt författarna finns det inga studier som tittar på den terapeutiska alliansen som en medierande faktor mellan terapeutens kompetens och terapiresultatet. Det finns inte heller någon studie som undersöker ifall klientens föreställningar om terapin har någon påverkan. I denna pilotstudie undersöks terapeutiska skillnader i relation till terapiresultat, KBT-kompetens, klientens förväntningar på resultatet, klientens föreställning om terapins trovärdighet samt om allianskvaliteten medierar sambandet mellan terapeutens kompetens och terapiresultaten.

Metod: Pilotstudien utfördes med hjälp av 4 terapeuter och ett randomiserat urval av klienter som efter bortfall var 32 stycken. Samtliga klienter hade i huvudsak diagnostiserats med GAD (Generaliserat ångestsyndrom) för att eliminera risken för olikheter i behandlingsresultatet baserat på vilken problematik klienten upplevde.
Måtten som användes för analysen var:
Penn State Worry Questionaire (PSWQ): Ett mått på draget oro och används för att skilja GAD och andra ångestsyndrom.
Anxiety Change Expectancy Scale (ACES): Ett mått på klientens optimism angående deras framtida förmåga att hantera sin ångest.
Credibility and Expectancy Questionaire (CEQ): Ett mått av klientens syn på terapeutens trovärdighet och klientens förväntningar.
California Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS): Ett mått för terapeutisk allians.
Cognitive therapy scale (CTS): Ett mått för terapeutens kompetens i att utföra KBT.
Terapeuterna i studien jobbade under samma struktur med sina klienter och hade exakt samma tidsbegränsningar. De erhöll även handledning tillsammans med två erfarna KBT-terapeuter. Klienterna randomiserades ut på de fyra terapeuterna. Måtten som användes administrerades på följande vis: ACES genomfördes innan terapin började, CEQ och CALPAS genomfördes direkt efter session 1,3,5 och 7 medan PSQW genomfördes både före terapins start, efter terapin hade avslutats och på uppföljningstider efter 6 månader och 1 år. För att koda CTS tränades 4 psykologistudenter som jobbade i par genom att först göra en individuell bedömning och sedan diskutera tillsammans.

Resultat & Diskussion: De huvudsakliga resultaten av pilotstudien blev (a) att olika terapeuter ger skilda behandlingsresultat; (b) mer gentemot mindre effektiva terapeuter demonstrerade högre KBT-kompetens; (c) när det gällde klienternas förväntningar på att kunna hantera sin ångest efter terapin skiljde sig inte dessa nämnvärt innan terapin startade, dock visade det sig att en klient vars terapeut skattades som mer effektiv rapporterade en högre förväntan och även en högre tilltro till terapeuten efterhand som terapin fortgick; (d) Klienterna till högre gentemot mindre effektiva terapeuter rapporterade en högre kvalitet på alliansen; och slutligen (e) klientens förväntningar på resultatet medierade sambandet mellan terapeutens KBT-kompetens och klientens behandlingsresultat.
Författarnas hypoteser kring terapeutiska skillnader och dess påverkan på behandlingsresultatet speglades i resultaten av studien. Det fanns skillnader i klienternas självrapporterade oro i mätningen efter terapin samt under uppföljningstillfällena, vilket är i enlighet med tidigare studier. Det visade sig även att sambandet mellan terapeutens kompetens inom KBT och behandlingsresultatet inte modererades av klientens initiala förväntningar på terapins lönsamhet för deras problematik. Detta är ett resultat som motsäger den meta-analys som visade på en icke-signifikant aggregerad effekt av kompetens på behandlingsresultaten. Författarna lyfter även fram resultatet att den terapeutiska alliansen inte medierade kompetens-resultat sambandet, vilket de från början trodde. Trots att det kvarstår oklarheter kring vilka aspekter av kompetensen hos terapeuten som ökar klientens förväntningar ger författarna några teoretiska och empiriska förklaringar som t.ex. att när terapeuten förmedlar kompetens ökar detta klientens känsla av att terapeuten kan hjälpa honom/henne, eller att behandlingen har en trovärdig logik.

Kritisk analys: Vi valde artikeln då den belyser ett intressant ämne där det fortfarande finns mycket värdefull information att hämta. För att i framtiden göra ett bättre jobb som terapeuter är det viktigt att kartlägga de faktorer hos terapeuten som är betydelsefulla för ett framgångsrikt resultat i terapin. Däremot anser vi att studien, även om det inte var dess huvudsakliga inriktning, hade ett bristfälligt beaktande av intersektionalitet. Även om viss information så som kön, ålder och utbildning fanns att tillgå i en tabell var det ingenting som författarna tog hänsyn till i sin analys av resultaten. Vi anser att det kan vara viktigt att ta hänsyn till kulturella skillnader när man analyserar effektiviteten av en behandling då folk från olika kulturella bakgrunder kan ha skilda uppfattningar kring olika koncept. Detta försvårar möjligtvis kommunikationen eller alliansen mellan terapeut och klient. Det kan även finnas anledning att resonera kring genusaspekten då det eventuellt kan finnas högre gemenskapskänslor mellan två personer av samma kön, vilket i sådana fall även det skulle kunna påverka alliansen.
Vi ser även vissa svårigheter med generaliserbarheten i studien då många av de mätinstrument som använts är av ganska subjektiv karaktär. En klient som har skattat högt på förväntningar kan ha ungefär samma förväntningar som en klient som skattat lågt, bara det att klientens värdering av förväntningar kan påverka hur de skattar dessa. Dessutom kodades kompetensen hos terapeuterna av fyra stycken psykologistudenter som, trots att de arbetade i team och fick utbildning, kan ha gjort sina skattningar på godtycklighet och utifrån sina egna värderingar och upplevelser. Trots svårigheterna i att hitta andra mått som är mindre subjektiva än de som användes kan det vara värt att i studien problematisera dessa och diskutera den eventuella påverkan som det kan ha på resultatet.

Referens
Arkowitz, H., Constantino, M. J., Dozois, D. J. A., & Westra, H. A. (2011). Therapist differences in cognitive-behavioral psychotheraphy for generalized anxiety disorder: a pilot study. Psychotheraphy, 48, 283-292. doi: 10.1037/a0022011