Publicerades

Artikelförfattare: Shireen L. Rizvi, Rutgers University, 2011.

Av: Elin Johansson och Kristoffer Säfström

Studiens syfte: Att ge en överblick av DBT och dess syn på ”treatment failure” med utgångspunkt i ett detaljerat fallexempel om en misslyckad behandling av en kvinna med allvarlig BPD.

Metod, fallbeskrivning. Barbara (B), 28 år blev diagnostiserad med BPD, depression, PSD och social fobi och genomgick 6 månaders terapi. I tonåren begick hon två självmordsförsök genom överdosering och hon fick självmordstankar även numera i ångestfyllda perioder. Hon hade också signifikanta problem med ilska. Under terapisessionerna var det svårt att få ögonkontakt med henne och när terapeuten, artikelförfattaren, Ritzvi, (R) väl fick det var det med ett argt anklagande uttryck. B hade utvecklat en tillgivenhet till R vilket dock resulterade i många för R obehagliga beteenden som att ställa personliga frågor och skriva intima lappar. Detta var Rs första DBT klient och hon upplevde det som extremt svårt och utmattande från första början. B uppvisade ofta livshotande beteenden, var inte alls samarbetsvillig under sessionerna och hon ringde överdrivet många, icke-produktiva samtal där R var alldeles för nervös och orolig för vad B skulle kunna göra för att våga sätta gränser. Alla Rs försök att få B att prata om dessa beteenden var lönlösa och de framgångar som gjordes bemöttes med ett stort bakslag. Ju mer ineffektiv R började känna sig i sin behandling av B desto mer rigid blev hon i sitt bemötande. Hon försökte följa DBT-reglerna till punkt och pricka och blev i sin frustration bestraffande när sessionerna inte gick som hon ville. Efter tre månader i terapi började B upprepade gånger att fråga om R hade klurat ut hennes problem. R svarade på detta genom att didaktiskt informera B om de diagnoser hon fått under utredningen, varpå B försäkrade R om att hon uppenbarligen inte hade en aning om vad som pågick. Sista mötet avslutades med att B sa till R; ”I’m going to tell you my diagnosis – what I’ve had all this time that you never figured out…”. Hon gick därifrån och lämnade en lapp där det stod “”Body Dysmorphic Disorder”.

Resultat/diskussion. R tar upp att jämfört med många andra Axel 1 störningar har BPD en brist på standardiserade och övergripande överrenskomna psykometriska test som fångar upp och mäter resultatet av en behandling. Många kliniker är överrens om att frånvaro av självmordbenägenhet och självskadebeteende är ett resultat som kan definieras som ”lyckat”, men utöver detta finns många oklarheter, exempelvis; Hur länge ska en person ha varit fri från dessa beteenden för att det ska definieras som lyckat? Varierar denna tid med hur mycket denna person brukade skada sig själv initialt? En del av kärnproblematiken inom BPD är svårigheter att hantera och reglera känslor, men det finns ingen konsensus om vad som är normal respektive onormal känsloreglering. Inom DBT ser man på behandlingsmisslyckande som att terapeuter och metoden i sig själv kan misslyckas, men inte klienten. Till exempel, även om klienten brister i motivation är det terapeutens jobb att öka motivationen tillräckligt för att denne ska göra framgång. R nämner att många terapeuter skulle se det som en brist hos klienten som påverkar utfallet, men generellt inom KBT framhåller man att det är viktigt att terapeuten anstränger sig och analyserar detta problem i relation till tankar, känslor och beteenden för att hjälpa klienten att lyckas (Westbrook, Kennerley & Kirk, 2011).

I Rs fall med B misslyckades behandlingen tydligt trots de ovan nämnda oklarheterna. Bs poäng på Beck’s Depression Inventory, BDI (självskattningsskala) indikerade efter behandling allvarlig depression och inga andra mätningar visade på någon signifikant skillnad (HAMP, STAXI). B var inte heller närmare ett liv värt att leva. Om B hade BDD var även detta något som man i bedömningarna misslyckats med hitta. Hon nämner olika sätt hon själv brast i behandlingen, exempelvis undvek R ibland, då B var på bättre humör, att ta upp svårare ämnen med rädsla för att göra B arg igen och hon menar att just undvikande och rädsla är centralt för de flesta behandlingsmisslyckanden med DBT. Hon förstärkte också omedvetet dysfunktionella beteenden eller straffade funktionella beteenden. Även detta är centralt eftersom det alltid finns pågående kontingenter som man som terapeut har möjlighet att påverka i behandling. Konsultationsteamet var enligt R också en kritisk komponent i behandlingen. Utifrån vad hon självupplevde som begränsande lyfter hon att det är hela teamets ansvar att söka information av varandra när en terapeut verkar ha problem med att föra ett svårt ämne på tal och menar att ett hälsosamt team bör definieras av att konflikter och spänningar tolereras och att terapeuter känner sig bekväma att öppna sig om sina svårigheter. Utifrån detta framhåller hon vikten av regelbundna utvärderingar av hur teamet varje enskild terapeut mår.

Kbt’s “teori och terapi-paraply”. Validitet, generaliseringsbarhet & ”Nytta”. Många RCT studier visar att DBT är effektivt för att minska bland annat självskadebeteenden och håller också kvar individer mer effektivt i behandling jämfört med kontrollgrupper. Forskning inom DBT har dominerats av så kallade ”horse race studies” vilka fokuserar på vilken metod som är mer effektiv än en annan. Detta gör att vi i dagens forskningsläge vet lite om behoven hos de individer som inte svarar på någon behandling alls (Rizvi, 2011). Denna fallstudie kastar ett ljus över denna problematik och kan förhoppningsvis stimulera till fler studier kring så kallade ”non-responders”. R menar till exempel att en utveckling av ett standardset av kriterier för respons och icke-respons på DBT behandling skulle vara ett praktiskt första steg. Hon skulle också vilja se långtidsstudier som testar innovativa metoder för non-responders.

Denna studie kan beskrivas som ett ”singel-case experimental design” (Westbrook, Kennerly, Kirk, 2011) och Rs definition av att behandlingen misslyckades grundar sig på en före-mätning och en efter-mätning. Westbrook et al. nämner en design för upprepade mätningar där man skapar en ”baseline”. Det framkommer inte att några mätningar i denna studie har gjorts upprepat innan eller under själva behandlingen, därför skulle det teoretiskt sett kunna ha skett förändringar mellan start- och slut. Nu var Rs upplevelse av Bs tillstånd att det inte förbättrades, men några mätningar som visar på detta är en möjlig brist.

R upplevde själv och framhåller att DBT är en oerhört svår behandling att implementera och att omfattande kunskaper och kompetens i beteendeterapi behövs. Hon vill se mer forskning på hur man mest effektiv lär sig denna behandling som innehar så många komponenter och så svåra klienter. Hon menar att en evidensbaserad metod som denna också bör har evidensbaserad träning” för sina terapeuter. DBT beskrivs av Westbrook, Kennerly & Kirk (2011) som en metod som tillsammans med ACT och BA lägger stor vikt vid beteendeaspekterna i behandlingen. Satt i relation till KBT och klassisk individualterapi som föst utvecklades för klienter med klinisk depression är DBT en utveckling inom KBT för individer med mer komplicerade problem. Det är också en mer omfattande behandlingsform, designad för att fylla olika funktioner, nämligen; individualterapi, färdighetsträning (ofta i grupp), telefon coaching vid behov och terapeut konsultationsmöten (Rizvi, 2011). Sammantaget kan detta ge viss förståelse Rs upplevda svårigheter.

Intersektionellt perspektiv. Brown & Ballou kritiserar KBT bland annat med avseende på att det komplexa i individen ignoreras och i att vad som är hälsa är vagt definierat. De frågar sig vad som är lämpligt och vad som är olämpligt beteende och varför. R lyfter fram dessa frågor, särskilt vad gäller frågan vad hälsa egentligen är i förhållande till BPD. Hon tar upp frågan om när en behandling med en individ med BPD ska räknas som ”lyckad” och visar på komplexiteten och svårigheten i detta. Dock avslutar hon med att efterfråga standard kriterier för vilka som kommer att svara på behandling och inte. Hon menar också att det saknas standardiserade test som mäter framgång för behandling med BPD individer. Det finns dock ingen tveksamhet i att det går att hitta sådana kriterier och ta fram sådana test. Brown & Ballou kritiserar just tyngdpunkten på empiriskt stöd inom KBT och menar att man ofta ser forskningsfynd som ”sanningar”. Utifrån det komplexa i den mänskliga naturen frågar de sig om denna alls kan definieras och mätas genom befintliga metoder. Denna diskussion saknas i artikeln och det verkar snarare ses som något självklart.

Referenser:

Ballou, M. & Kantrowitz, R. E. (1994). A Feminist Critique of Cognitive-Behavior Therapy. I Ballou, M. & Brown, L. S (Ed.) Personality and Psychopathology: Feminist Reappraisals (p. 70-87) London/New York: The Guilford Press.

Kennerly, H., Kirk, J. & Westbrook, D. (2011). An Introduction to Cognitive Behavior Therapy: skills and applications (2nd ed.) London: SAGE Publications Ltd

Rivzi, Shireen L. (2011). Treatment Failure in Dialectical Bahavior Therapy. Cognitive and Bahavioral Practice. (p.403-4012). Rutgers University.