Treatment of depression and suicide in older adults

Sammanfattning
I USA har man funnit att självmord bland äldre män är högre än någon annan åldersgrupp. Mellan år 1999 och 2005 tog mer än 5000 äldre vuxna livet av sig och av dessa var ungefär 85% män. Man vet även att den vanligaste anledningen är depression men av stor betydelse är även faktorer som upplevd hopplöshet, social isolering, fysisk ohälsa och oförmåga till problemlösning.
Artikeln presenterar ett KBT-protokoll av 12 sessioner för reducering av depression, självmordstankar och andra riskfaktorer. Syftet är att informera praktiserande om att a) utföra en bedömning av självmordsrisken, b) utveckla en kognitiv fallkonceptualisering, c) utveckla en säkerhetsplan, d) öka känslor om hopp och levnadsvilja, e) förbättra sociala resurser, f) förbättra färdigheter inom problemlösning och effektivitet, g) förbättra tillgivenhet för medicinska program och h) förhindra återfall.
Behandlingen erbjöds som en öppenvårdstjänst och riktade sig till män över 60 år med rapporterade självmordstankar där medelåldern (n=33) var 66.7 år. 67 % av deltagarna hade kaukasiskt ursprung och resterande 36 % afro-amerikanskt. Man delade först ut ett protokoll och antog sedan patienter baserat på huruvida de uppfyllde deltagarkraven och beroende på om de rapporterad en önskan om att ta sitt liv.
Olika faser i behandlingen karakteriseras utav olika strategier. I början (sessioner 1-4), fokuserar man på att socialisera patienten inför behandling, göra en bedömning av självmordsrisken, ingiva känslor av hopp och utveckla en kognitiv konceptualisering. En typisk intervention vid denna fas är aktivitetsscheman som används för att få patienten att känna sig effektiv och mindre isolerad vilket i sin tur minskar depressionen. I mellanfasen (sessioner 5-9) fokuserar man på att hjälpa patienten att utforma nya färdigheter för att handskas med motgångar. Slutligen lägger man, under de sista två sessionerna, allt krut på att bedöma ifall patienten fått med sig de verktyg som behövs för att på egen hand handskas med svåra situationer.
Då risken för självmord associerats med depression, hopplöshet, social isolering, självmordstankar och slarv kring medicinering menar forskarna på att åtgärder kring dessa faktorer minskar risken för självmord hos äldre vuxna. Interventioner inom KBT är lämpliga för att hantera sådana faktorer. Dock finns det ännu ytterst lite forskning kring ämnet och därför är det svårt att uttala sig om generaliserbarheten. I denna studie använde man sig utav en 77årig man som blev kliniskt signifikant bättre. Det krävs dock utförligare forskning inom huvudsakligen tre områden för ett starkt yttrande kring resultatet. Det första är huruvida ett protokoll med fokus på reducering av depression är adekvat för mätning av självmordsrisk. För det andra är protokollet multifaciterat vilket innebär att man inte vet vilken som var huvudingrediensen i förbättringen hos fallstudien. Slutligen krävs det mer forskning krig vilka metoder som är mer lämpliga för äldre vuxna i jämförelse med yngre.

Diskussion
Studien är relevant ur ett kognitivt beteendeperspektiv då fokus ligger på att främst ändra på tankar, känslor och handlingar. I början av behandlingen fokuserar man på att finna automatiska negativa tankar, grundantaganden och andra livsreglar som kan verka definitiva för patienten och ödmjukt ifrågasätta dessa. Därefter fokuserar behandlingen på att byta ut patientens dysfunktionella tankar och beteenden mot nya, mer användbara. Terapeuten delar ut relevanta hemuppgifter som tvingar patienten till att ändra sitt beteende. I slutfasen ser man till att patienten fått med sig tillräckligt med verktyg för att klara sig på egen hand och inte hamna i de gamla vanliga rutinerna när han hamnar i en svår situation.
I relation till ”KBT-paraplyet” skulle jag dock vilja placera behandlingen närmare K:et. Detta till följd av att det förvisso handlar om förändring av beteendet dock föregånget av kognitionen. Det är primärt nya tankemönstret som förhindrar återfall av självmordstankar.
Då självmordsrisken är högre i denna åldersgrupp än någon annan är denna studie oerhört relevant och tar även upp en viktig aspekt kring vilka faktorer som i första hand orsakar självmord. Med detta sagt är det dock svårt att dra några generella slutsatser kring studiens effektivitet, då dokumentationerna utgörs av en fallstudie. Brister kring validiteten utgörs bland annat av att man inte kunnat uttrycka sig om vilka faktorer som påverkat mannens förbättring. Studien ville mäta huruvida självmordstankarna minskade efter en 12-sessionersbehandling. Det är en svår punkt att operationalisera. Mäts detta exempelvis i antal självmordstankar, grad av självmordstankar etc. Utomstående faktorer kan ha påverkat mannens liv exempelvis en bedrift på annat håll, en ny flamma, en ny hobby etc.
Slutligen bör ett intersektionellt perspektiv även tillämpas. Kulturella aspekter har självklart en stor påverkan. I USA där studien gjordes, är kulturen i första hand individualistisk. Man ska klara sig på egen hand och den sociala isoleringen blir ett faktum. Av samma vikt är det att man i väst pensionerar sig efter ett tag och förlorar en del av sin identitet vilken bevisligen kan leda till djup depression. Klasskillnader bör även tas hänsyn till då en faktor för depression kan vara frånvaron av pengar och därmed möjligheter till ett bekvämare liv samt vård. Å andra sidan kan ett överflöde av pengar säkert också leda till hopplöshet, paranoia och slutligen depression.