A Randomized Controlled Trial of Online Versus Clinic-Based CBT for Adoloscent Anxiety

Denna studie syftar till att undersöka effektiviteten av internetbaserad KBT i förhållande till traditionell KBT i ett kliniskt sammanhang vid behandling av ångestsyndrom hos ungdomar. Eftersom det är väl etablerat att ångestproblematik hos unga effektivt kan behandlas med KBT, men att enbart 25% av de som uppfyller kriterierna för klinisk ångest får professionell hjälp, anser författarna att det är viktigt att undersöka alternativa behandlingsformer för att göra behandlingen mer lättillgänglig. Enbart tre tidigare RCT- studier behandlar internetbaserad KBT, varav ingen omfattar ungdomar. Denna studie bygger vidare på de tidigare genom att jämföra effektiviteten av internetbaserad KBT och traditionell KBT med en kontrollgrupp utan behandling. Eftersom föräldrarna oftast är involverade vid beslutet att söka och delta i behandling undersöker man även hur trovärdigheten uppfattas av både unga och deras föräldrar samt hur nöjda de är efter avslutad behandling.

Studien omfattade 115 ungdomar i åldern 12 till 18 år i huvudsak från Australien som uppfyller kriterierna för någon eller flera av diagnoserna generaliserat ångestsyndrom, social fobi, separationsångest eller specifik fobi enligt DSM-IV. Även föräldrar till ungdomarna deltog genom intervjuer, självskattningar samt utbildning. Ungdomarna slumpades vi ett dataprogram i tre olika grupper där 44 av dem fick KBT via internet, 44 av dem fick traditionell KBT och 27 deltagare ingick i kontrollgruppen som placerades på väntelista utan aktiv behandling. Diagnostiska intervjuer och självskattningsformulär användes för att jämföra resultaten efter 12 veckor, 6 månader samt 12 månader. De primära utfallsmåtten i form av diagnostisk status och aktuell svårighetsgrad på problematiken mättes med Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV: Child and Parent Versions (ADIS– C/P) samt en uppskattning av problemets svårighetsgrad (Clinician Severity Rating, CSR) utförd av en ”blind” testledare. Denne genomförde också the Children´s Global Assessment Scale (CGAS) för att bedöma testdeltagarnas funktionsnivå. De sekundära utfallsmätningarna genomfördes i form av självskattningar av både ungdomarna och deras föräldrar, först med the Spence Children´s Anxiety Scale (SCAS-C/P) för att mäta ångestnivå, och sedan Child Behavior Checklist (CBCL) samt Youth Self- Report (YSR) för att mäta styrkan på sumtomrn. Deltagarna och deras föräldrar fick även skatta sina förväntningar på terapin och vilken tilltro de hade till behandlingsprogrammet, och slutligen också uppge hur nöjda de varit med terapin.
Den internetbaserade behandlingen designades i syfte att likna den KBT som ges i möte med en terapeut och består av 10 sessioner, en per vecka, för ungdomarna och fem sessioner för föräldrarna, varje session ca 60 min lång. Varje familj får också en terapeut som övervakar processen och som bistår med en kort återkoppling via mejl efter varje session och som har tillgång till all information som registreras i programmet. Den andra gruppen får samma behandling som i den internetbaserade versionen med skillnaden att försöksdeltagaren möter terapeuten face-to-face. För att säkerställa att båda formerna blir så identiska som möjligt följer terapeuten en strikt manual samt fyller i en checklista över de aktiviteter som genomförts under sessionen. De försöksdeltagare som placerades på väntelista fick ingen aktiv behandling innan den första mätningen efter tolv veckor, och fick därefter av etiska skäl genomföra den internetbaserade versionen. Deras resultat av den internetbaserade behandlingen ingår dock inte i studien.
De primära utfallsmåtten bestod av klinisk diagnos, CSL, samt global funktionsnivå (CGAS). De sekundära inkluderade föräldrarnas skattning av ångestsymtom (SCAS-P), internaliseringsproblem (CBCL) samt ungdomarnas självskattning på SCAS-C och YSR. En analys av upprepade mätningar beräknades i SPSS Mixed för att utvärdera den kontinuerligt mätta utfallsmåtten över tid som en funktion av behandlingsmodell. Behandlingsmodellen betraktades som en fast mellangruppseffekt med tid som en fast upprepad mätning samt inomsubjektseffekt.

En första analys gjordes för att undersöka skillnaden mellan de tre grupperna från baseline till 12 veckor. Eftersom de deltagare som placerats på väntelista inte ingick i uppföljningsmätningarna gjordes separata analyser över fyra tillfällen där internetbaserad samt traditionell KBT jämfördes vid baseline, efter 12 veckor, uppföljning efter 6 månader samt uppföljning efter 12 månader.

Bedömning efter 12 veckor post baseline visade signifikant större reduktion av diagnoser och symtom och en ökad generell funktionsnivå för både internetbaserad KBT samt traditionell KBT jämfört med väntelista. Det fanns heller inga signifikanta skillnader mellan behandlingsformerna, vilket är i linje med tidigare uppmätta resultat. Dessa förbättringar höll också i sig och ökade för de båda grupperna med endast små variationer, dock ej statistiskt signifikanta, vid 6- och 12månadersuppföljningen. 78 % av deltagarna i gruppen som fått internetbaserad KBT uppfyllde vid uppföljning efter 12 månader inte längre kriterierna för den primära diagnosen jämfört med 80,6% av de som fått traditionell KBT. Författarna drar därmed slutsatsen att internetbaserad KBT är lika effektiv som traditionell KBT vid behandling av ångestproblematik hos ungdomar, och att detta medför ett alternativ till den traditionella terapin då internetbaserad terapi kan ges med högre tillgänglighet och minskad terapeuttid men med samma resultat.

I artikeln diskuteras hur resultatet stödjer tidigare studier, men här påpekas också att även om detta tyder på att de båda metoderna signifikant minskar ångestdiagnoser samt symtom gäller resultatet enbart den primära diagnosen. En stor del av deltagarna vars symtom reducerats eller helt försvunnit uppfyllde vid eftermätningar efter 12 månader ändå kriterierna för en ångestdiagnos, ofta en annan än den primära. Genom att bara undersöka effektiviteten av behandlingen på de primära diagnoserna framstår resultaten lite bättre än vad de egentligen är, vilket bör tas i beaktning när man bedömer terapins effektivitet.

Författarna har använt sig av väl beprövade test och mätningar med stor validitet och reliabilitet, vilket gör att studien är väl underbyggd. Det är en randomiserad studie med kontrollgrupp samt ”blinda” försöksledare vilket ytterligare ökar validiteten. Likaså är deras sample tillräckligt stort för att kunna göra en valid jämförelse mellan grupperna. Däremot är det sample som ingår i studien var en aning snävt då det inkluderade enbart ungdomar med relativt välutbildade föräldrar med ganska goda inkomster samt från samma kulturella bakgrund. Dessa svagheter är dock sådant som författarna redan diskuterar samt föreslår lösningar på inför vidare forskning.

Studien är ett bra exempel på hur man kan vidareutveckla teori- och terapiparaplyet inom KBT och bidrar till att öka tillgängligheten för en bredare grupp som annars kanske inte hade haft tid eller ekonomiska möjligheter till professionell hjälp. I denna studie har dock enbart fyra olika ångestdiagnoser undersökts vilket gör att resultaten blir svåra att generalisera utan vidare forskning. Däremot visar resultaten att det finns potential att vidare undersöka om och hur internetbaserad KBT kan vara av nytta även vid andra diagnoser och tillstånd.
Trots de uppenbara fördelarna med internetbaserad KBT kvarstår de problem som finns med traditionell KBT. Hur ska man utforma terapin så att man tar hänsyn till individen och dess specifika problematik och livsituation samtidigt som den individualiserade synen på diagnoser och problematik gör att man kanske missar eller till och med hjälper till att upprätthålla de strukturer runtomkring individen som skapar eller upprätthåller en viss problematik? (Kantrowitz & Ballou, 1992) Synen på vad som är problematiskt kommer fortfarande att styras av den dominerande gruppens normer, vilket gör att KBT, oavsett om den är internetbaserad eller ej, fortsätter att brottas med frågor som rör etnicitet, kön, och klass. En diskussion kring detta saknas i artikeln.

Internetbaserad terapi förs fram som ett sätt att öka tillgängligheten av terapeutisk behandling och nå ut till andra grupper som kanske inte har tid eller ekonomiska möjligheter att på annat sätt söka professionell hjälp. Samtidigt förutsätts ändå en så pass hög levnadsstandard att man har tillgång till en egen dator med internet. I studien har man också enbart undersökt ungdomar och föräldrar med relativt hög socioekonomisk standard samt ungefär samma etniska tillhörighet, vilket gör att resultaten man får inte är giltiga för ungdomar och föräldrar av annan etnisk eller socioekonomisk bakgrund där man inte har samma tilltro och positiva inställning till psykologisk behandling samt KBT. Studien saknar också en diskussion kring kön och eventuella skillnader i form av specifika diagnoser och hur de tar sig i uttryck, och om detta skulle kunna påverka effektiviteten av terapin i den ena eller den andra riktningen.
Studien utgör en intressant vidareutveckling av utförandet av KBT och visar på hur man kan utnyttja andra vägar och kanaler för att göra terapeutisk behandling mer tillgänglig och kostnadseffektiv.

Ursprungsartikel:
Anderson, E.R.; Donovan, C.L.; Gamble, A., Kenardy J, March S, Prosser, S. & Spence, S.H.(2011)
A Randomized Controlled Trial of Online Versus Clinic-Based CBT for Adolescent Anxiety.
Journal of Consulting and Clinical Psychology 2011, Vol.79, No.5, 629-642

Referenser:
Ricki E. Kantrowitz Mary Ballou (1992)
A Feminist Critique of Cognitive- Behavioral Therapy

Av: Malin Blide och Sofia Mellerby