Behandling av postpartum-depression – information om diagnosen och sammanfattning av två artiklar.

De artiklar som sammanfattas nedan bygger på forskning kring kvinnor med postpartumdepression (PDD). Jag vill gärna påpeka att forskning visar att även män i stor uträckning också drabbas av postpartumdepressioner, studier har visat på ca 10% av alla pappor, men det faktum berörs alltså inte i dessa artiklar, utan i dem låg fokus på relationen mellan mor och barn, samt på moderns depression.

Bakgrund – psykisk ohälsa i samband med graviditet och barnafödande.

Det är ungefär tre gånger så vanligt att kvinnor blir deprimerade första gången de fått barn, som att de blir deprimerad vid andra tidpunkter i livet.

Man brukar tala om tre olika ”typer” av psykisk ohälsa i samband med barnafödande och graviditet, så kallad baby blues, postpartum-depression (PDD) och puerperalpsykos.

Baby blues är en övergående känslomässig labilitet under de första dagarna efter förlossningen och drabbar ca 50-80% av alla mödrar.

Puerperalpsykos är mindre förekommande än både PDD och baby blues, (0,1-0,2% drabbas), inträffar i nära samband med förlossning och kännetecknas av djup depression, mani, vanföreställningar och bristande verklighetsförankring.

Det som benämns som postpartum-depression (PPD) kan i praktiken variera från nedstämdhet till djup depression och innefattar framför allt ett sänkt stämningsläge, känslor av hopplöshet, känsla av att vara otillräcklig och skuldkänslor.

PDD debuterar vanligen under de första 3 månaderna post partum men kan även debutera senare, upp till ett år efter förlossning, eller tidigare, under graviditeten, då kallas det i regel för perinatal depression. Ungefär 12% av alla mödrar i Sverige drabbas av PDD. PDD diagnostiseras vanligen med EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale), och vad jag kan förstå är det också denna skala som oftast används i studier av PDD, även i pilotstudien nedan. Kritik har dock riktats mot användandet av EPDS som bedömningsinstrument, då studier har visat att endast omkring hälften av de kvinnor som får över cut-off på EPDS uppfyller kriterierna för depression i valideringsstudier. I den kliniska vardagen sker självklart ofta en vidare bedömning, inkluderande fler faktorer än EPDS.

Ungefär 7% av de som diagnostiserats med PDD uppfyller kriterier för klinisk depression enligt DSM-IV.

PDD skiljer sig inte nämnvärt i symtombilden från depression i övrig förutom att det ofta finns ett ökat inslag av ångest, oro och känslor av skuld. En viktig skillnad mot andra former av depressioner är den påverkan depressionen har på övriga familjemedlemmar, främst på det nyfödda barnet.

Det är viktigt att få en snabb och adekvat behandling av sin PDD eftersom den har en direkt och indirekt påverkan barnet föräldraskapet/föräldraförmågan.

Psykoterapeutisk behandling av PDD

Muzik, M., Marcus, S., & Flynn, H., skriver i en sammanställning 2009 att forskning visar att evidensbaserad vård (framförallt IPT och KBT) behandlar moderns depression men inte nödvändigtvis skyddar barnet från negativa aspekter av densamma. De skriver vidare att forskning har visat att dyad-baserade interventioner har starkare evidens för en förbättrad föräldraförmåga och för att förbättra utsikten för barnen till deprimerade mödrar än KBT och IPT. Hur dessa dyad-terapier exakt ser ut anger inte skribenterna men skriver att de kan vara både längre och kortare och att de vanligen är baserade på psykodynamisk- eller anknytningsteori.

Enligt forskarna kan dessa dyad-terapier fungera som ett komplement till annan terapi, när barnet är fött. För mammor med en perinatal depression rekommenderas alltså att hon får en individuell terapi under graviditeten, IPT eller KBT, för att sedan bli erbjuden en annan typ av terapi som ett tillägg.

Nedan följer en sammanfattning av en artikel kring den senaste forskningen rörande en så kallad ”dyad”-terapi; Perinatal Dyadic Psychotherapy (PDP). Artikeln bygger på en pilotstudie, gjord av forskare i Boston, av fem mödrar med postpartumdepression som behandlades med PDP under åtta veckor. PDP beskrivs fokusera både på moderns hälsa och på interaktionen-, och relationen mellan mor och barn.

 

Bakgrund och syfte

Tidigare studier har visat att barn till mödrar med PDD löper större risk att utveckla beteendeproblem, får försämrad social- och kognitiv utveckling samt drabbas i större utsträckning av sociala svårigheter än andra barn. Enligt artikelförfattarna beror dessa negativa konsekvenser för barnet till stor del på den bristfälliga interaktionen mellan mamma och barn, som är en direkt och/eller indirekt följd av moderns PDD. Framförallt är det sensitiviteten för barnets signaler som påverkas negativt av en depression. Denna sensitivitet och lyhördhet ses som en av de viktigaste faktorerna för att skapa en trygg anknytning. Mammor med otrygg anknytning och PDD har generellt sätt sämre fungerande interaktion med sina barn än tryggt anknutna mammor med PDD.

I en metastudie fann man, skriver författarna, att mödrar med PDD visade mer fientligt och hotfullt beteende gentemot sina barn än friska mödrar. De deprimerade mödrarna tenderade dessutom att mer sällan titta på sina barn, de pratade mindre med sina barn och uppvisade färre ansiktsuttryck än icke-deprimerade mödrar. Som svar på de deprimerade mödrarnas beteende anpassade barnet i sin tur sitt beteende vilket ledde till fler negativa ansiktsuttryck, sämre förmåga till känsloreglering samt ett större undvikande hos barnet. Barnets negativa beteende påverkade också moderns beteende och mående, vilket ledde till en negativ spiral.

Det behövs, enligt författarna, en behandlingsmetod som arbetar både med att reducera depressionen och med att förbättra föräldraförmågan och därför har de utvecklat PDP och syftet med studien var alltså att utvärdera effekten av PDP för tidig behandling av postpartum-depression.

Genomgång av PDP

PDP arbetar med: a) mammans emotionella mående, fungerande och anpassning till moderskapet. Specifika interventioner inom detta område är exempelvis att uppmuntra mamman till att göra roliga aktiviteter, problemlösning, utforska moderns känslor kring att bli förälder och att lägga märke till samt förändra negativa tankar.

b) barnets beteende och utveckling (lära känna barnet). Specifika metoder inom detta område handlar om att lyssna på moderns förväntningar kring sitt barn, terapeuten kommenterar på barnets framsteg och förespråkar en diskussion kring barnet och dess beteende.

c) relationen mellan mor och barn. De specifika interventionerna här handlar om att observera och diskutera kring samspelet mor-barn, uppmärksamma styrkor i relationen samt att uppmana mamman att se sig själv som experten på sitt barn.

PDP inkluderar huvudsakligen kliniska element från stödjande psykoterapi, förälder-barn terapi och Touch Points Model och Child Development. Den senare är en metod med målet att öka förälderns känsla av kompetens genom att arbeta med förståelsen för barnets signaler och sätt att kommunicera. Stödjande terapi har i flertalet studier visat på god evidens för behandling av både postpartumdepressioner och ”vanliga” depressioner.  Ett av grundkoncepten inom föräldra-barn terapi är ”goshts in the nursey”, en förståelse för att moderns förståelse och konceptualisering av barnets beteende kan påverkas av hennes egna erfarenheter av att ha varit barn eller av att ha blivit omhändertagen.

PDP innehåller sammanfattningsvis element från olika terapeutiska skolor med exempelvis beteendeterapeutiska inslag som beteendeaktivering, kognitiva element i form av kognitiv omstrukturering och psykodynamiskt arbete med överföring. Den viktigaste terapeutiska interventionen eller behandlingskomponenten är relationen mellan behandlaren och modern. Genom att lyssna, bekräfta, ”containa” och validera blir terapeuten en positiv rollmodell för modern.

PDP består av åtta sessioner som äger rum över en period om tre månader och behandlingen sker i patientens hem. Behandlarna i studien var två sjuksköterskor, specialiserad inom mödrabarnhälsovård, och särskilt utbildad i just PDP under 10 dagar.

Deltagare

Totalt deltog sex (N=6) mammor i studien. EPDS-poäng över 10 samt att man mötte kriterierna för major depressive disorder enligt DSM-IV, mätt 5-6 veckor post partum, gjorde att man inkluderades i studien. Deltagarna hade alla friska barn, fick vid tidpunkten för studien ingen annan behandling mot depression och hade låg eller ingen suicidrisk enligt fråga 10 på EPDS.  Deltagarna var alla över 18 år. (M = 32, SD = 5.02)

Deltagarna mättes och bedömdes med EPDS flertalet gånger, precis i början av behandlingen (baseline), vid varje session, efter avslutad behandling och vid senare uppföljning.  Depressionen mättes även med SCID innan och efter behandling.

Deltagarna bedömdes och mättes även på flertalet områden som exempelvis mor-barn interaktion, föräldrastress och känsla av självförtroende i rollen som förälder. Dessa variabler utvärderas inte i denna studie, utan kommer att utvärderas i nästkommande, större studie.

Resultat och diskussion

Fem deltagare fullbordade alla åtta sessioner. Vid behandlingens slut var ingen utav dessa fem längre deprimerad, och resultaten såg likadana ut vid uppföljningen vid senare tidpunkt (ej angivet vilken tidpunkt).

Signifikanta skillnader innan och efter avslutad behandling, rörande depression, p = .02 maternal self esteem p = 0.1(självkänsla hos modern) och ångest p  = .01 uppmättes.

Artikelförfattarna skriver i diskussionen att deras metod har visat sig lyckad och att de kvinnor som deltog i behandlingen var väldigt nöjda med den, och upplevde det som positivt att den skedde i deras egna hem. Den mamma som inte fullföljde behandlingen gjorde så eftersom hon inte hade tid på grund av sitt arbete, och forskarna skriver att det borde finnas behandlingsalternativ även för de mammor som arbetar. Pilotstudien var en del av ett större projekt, så fler studier på PDP är att vänta.

Resultaten av studien visar alltså på att mammorna var mindre deprimerade och hade mindre ångest efter behandlingen än innan. Dock påpekar författarna att studien har flera brister exempelvis var det inte en RCT-studie och den hade få deltagare.

Viktigt att notera är att kvinnorna i studien inte blivit uppmärksammade av personal på vårdcentral/healthcenter för sina depressioner och de hade inte själva sökt hjälp om de inte blivit kontaktade för att delta i studien. Detta var alltså kvinnor som sedan diagnostiserades med `major depression disorder` men som inte blivit varken upptäckta eller erbjudna någon hjälp mot detta.

Avslutande kommentar.

Som jag skrivit i tidigare inlägg ser jag, som arbetar som PTP-psykolog inom mödra-barnhälsovården, en stor fördel med integrerade modeller. Jag tror att det finns ett stort problem med att låta deprimerade mödrar (eller fäder) gå i behandling enbart inriktad på deras föräldraskap eftersom det kan öka deras skuldbörda ytterligare och på så viss förvärra depressionen och följaktligen öka de depressiva symtomen. Att enbart behandla depressionen har inte heller visat dig tillräcklig och jag tilltalas därför av konceptet som Muzik et al (2009) lyfter fram, att använda sig av befintliga metoder, tillika med god evidens, och sedan lägga till en ytterligare metod, eller snarare, integrera en ny del i behandlingen, som fokuserar på samspel, föräldraförmåga och förälderns bilder av sitt barn.

I artikeln som sammanfattades ovan hade man lagt tid och energi på att utveckla en helt ny metod, PDP, jag skulle hellre vilja sen en studie av en behandling mot PDD där IPT eller KBT är grunden och behandling av föräldraförmågan/föräldraskapet ”läggs på” eller ”till”. Behandlingen bör vara flexibel och kunna starta redan under graviditeten för att fortsätta med ”tillägget” under tiden post partum. På så vis tillgodoser man fördelen med en evidensbaserad, utprövad metod och kan vila i att den, med stor sannolikhet, kommer att minska de depressiva symtomen hos patienten. Likt arbetssättet i IPT är det också av vikt att förklara för patienten att det är depressionen som orsakar svårigheterna med kommunikation och samspel. En fara med dydiska terapier tänker jag mig är att en person utesluts, nämligen den andre föräldern, som rimligen bör inkluderas i behandlingen.

Något av det mest intressanta, och tillika oroande, med studien var ju att av de kvinnor som deltog hade ingen av dem, innan de deltog i studien, blivit uppmärksammade av vården, blivit erbjudna depressionsbehandling och ingen av dem hade heller självmant sökt vård. Tiden post partum präglas fortfarande mycket av myten av att det är en glädjens tid, så är det inte för långt i från alla, mammor såväl som pappor, och det måste vi våga prata om.

Källor:

Goodman, H., Guarion, A., and Prager, J. Perinatal Dyadic Psychotherapy: Desig, Implementation, and Acceptability, Journal of Family Nursing (2013) (19) 295.

Muzik m., Marcus, S., and Flynn, H,. Psychotheraputic treatment options for Perinatal Depression Emphasis on Maternal-infant Dyadic Outcomes (2009) Journal of Clinical Psychiatry (70) 9.

Birgitta Wickberg, föreläsningsmaterial (2013).

Paulson J, et al. JAMA. (2010) Läkartidningen (2010).