Den terapeutiska relationen och introjektet i dialektisk beteendeterapi

Syfte: Dialektisk beteendeterapi (DBT) har kritiserats för att, till skillnad från andra metoder, bara fokusera på minskning av symtom och inte på aspekter som rör klientens personlighet. En annan kritik är att den terapeutiska relationen inom beteendeterapi historiskt har uppfattats som mindre viktig än tekniken. Syftet med denna studie var att utmana dessa kritiker och utforska rollen av den terapeutiska relationen och introjektet (aspekt av personligheten som består av handlingar mot personen själv, som kognitiva uppskattningar och verbala samt fysiska handlingar) vid DBT med borderline personlighetsstörning.

Metod: Studiens metod var att 101 kvinnor, som mötte DSM-IV’s kriterier för borderline personlighetsstörning samt hade en historia av självskadebeteenden, slumpades till antingen en grupp som fick DBT eller en grupp som fick behandling av terapeuter som ansågs vara experter på svåra klienter (inga av dessa experter använde dock KBT). Klienterna fick svara på frågor kring de själva och deras enskilda terapeuter, på detta sätt erhölls ett mått på hur terapeuten upplevdes (mått på den terapeutiska relationen) och hur klienternas introjekt upplevdes.

Resultat: I jämförelse med behandling av experter fick klienterna i DBT ett introjekt som var mer självälskande, självbekräftande, självskyddande och mindre självattackerande. Förändringen skedde även snabbare i DBT-gruppen. Den terapeutiska relationen i DBT visade sig inte ha en oberoende positiv effekt på symtomen (självskadebeteenden) eller personligheten, men tillsammans med behandlingen påverkade relationen utkomsten för terapin. DBT-klienter som upplevde deras terapeuter som bekräftande och skyddande uppvisade mindre självskadebeteende, medan den andra gruppens klienter uppvisade motsatt resultat – en mer bekräftande terapeut ledde till mer självskadebeteende.

Diskussion: Resultaten antyder att fördelarna med DBT inte bara begränsas till minskning av symtom, utan att DBT även har en positiv påverkan på klientens personlighet, via dennes introjekt. Att DBT-klienterna uppvisade mindre självskadebeteende skulle kunna förklaras genom att DBT-terapeuter brukar använda den terapeutiska relationen, med bekräftande och vägledning, som en metod för att förstärka minskningar i självskadandet. Den andra gruppens ökning i självskadande kan kanske förklaras genom att dessa terapeuter svarar på höga nivåer av självskadande på ett sätt som förstärker beteendet.

KBT’s teori- och terapiparaply: Då DBT tillhör den tredje vågens KBT ligger det närmare kanten av paraplyet tillsammans med MBCT och ACT. Teorin är en blandning av mer klassisk beteendeterapi och nyare idéer, t.ex. medveten närvaro.

Validitet: Studien begränsade de mätbara symtomen på borderline till självskadebeteenden, en aspekt som, trots att den är med i diagnosen, kanske inte kan sägas täcka hela spektrumet av borderlinediagnosen. När det gäller den terapeutiska relationen kan det ifrågasättas om den bäst undersöks objektivt genom att endast klienten får bedöma den.

Generaliserbarhet: Studien visar på att DBT även tycks ha en påverkan på klientens personlighet, utöver symtomminskning. Detta resultat kan vara svårt att generalisera till andra varianter av KBT då DBT är manualbaserat, med interventioner som är specifika för DBT. Det borde dock kunna generaliseras inom DBT till andra klientgrupper än borderline. Då studien endast innehöll kvinnor, där merparten dessutom var vita, bör resultatet antagligen inte generaliseras till andra sociala grupper än dessa innan studier utförts med bredare deltagargrupper.

Nytta i kliniskt perspektiv: När det gäller självskadebeteenden är det helt klart nytta att se att DBT lyckades minska beteendet jämfört med den andra klientgruppen. Att klienterna även fick ett mer positivt introjekt kan även användas när den bästa behandlingen för en borderlineklient ska avgöras. Det kan dock vara så att då DBT är en erkänt effektiv behandling för borderlineklienter kanske inte dessa resultat kommer förändra den kliniska situationen nämnvärt.

Intersektionellt perspektiv: Deltagarna i studien var alla kvinnor, de flesta var vita (87%) och singlar (87%), och majoriteten (75%) hade en årsinkomst på mindre än 15000 dollar. Om denna fördelning är representativ för borderlineklienter kan frågan ställas om borderlinestörningen inte är en socioekonomisk grupp som har patologiserats istället för ett allmänt psykologiskt problem. Magnusson och Marecek (2010) tar upp att vissa diagnoser tenderar att vara väldigt fokuserade kring vissa sociala grupper, och att det som ses som en störning kan vara påverkat av åsikterna hos de som bestämmer diagnoserna. Kan det vara så att beteendet hos de som diagnosticeras med borderline i själva verkat inte passar in i normen för hur dessa personer ”bör” vara?

Ursprungsartikel:

Bedics, J. D., Atkins, D. C., Comtois, K. A., Linehan, M. M. (2012). Treatment Differences in the Therapeutic Relationship and Introject During a 2-Year Randomized Controlled Trial of Dialectical Behavior Therapy Versus Nonbehavioral Psychotherapy Experts for Borderline Personality Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 80, No. 1, 66-77. doi: 10.1037/a0026113

Referenser:

Magnusson, E., Marecek, J. (2010). Genus och kultur i psykologi. Stockholm: Natur & Kultur.

Av: Carl Vesterlund och Signe Johnson