Randomiserad studie jämför KBT och psykoanalys vid bulimi

En av de mer långdragna debatterna inom psykoterapiforskningen rör huruvida olika terapiformer uppvisar lika god effekt (Exempelvis Baardseth et al., 2013; Budd & Hughes, 2009; Luborsky et al., 2002) eller om vissa har större effekt än andra (exempelvis Bisson et al., 2007; Hunsley & Di Giulio, 2002; Tollin, 2010). Flera forskare har i anslutning till denna debatt argumenterat för att den generellt sett robusta effekt som psykoterapi har, bäst kan förklaras av faktorer som är gemensamma för flera snarare än specifika för vissa terapimetoder (exempelvis Messer & Wampold, 2002; Garfield, 1996; Chatoor & Kurpnick, 2001; Ahn & Wampold, 2001). Vidare har en del forskare hävdat att ökad ”dos”, alltså vilken mängd tid klient och terapeut spenderar med varandra, generellt sett påverkar utfallet positivt (Hansen, Lambert & Forman, 2002; Lutz et al., 2001).

Studier som direkt jämför olika terapimetoder mot varandra brukar vanligtvis kontrollera för skillnader i dos genom att jämföra terapier som pågår under lika lång tid. Detta säkerställer att eventuella skillnader som uppstår kan attribueras till metod och inte till större dos av ospecifika faktorer. Samtidigt omöjliggör en sådan design jämförelser mellan terapimetoder som i klinisk praktik bedrivs under olika långa tid. Sådana jämförelser kan dock vara värdefulla eftersom de kan ge information om huruvida det är motiverat att använda sig av mer kostsamma terapimetoder.

En studie som jämför två olika terapiformer som vanligtvis praktiseras under olika lång tid har nyligen publicerats av ett danskt forskarlag (Poulsen et al., 2013). I studien har man under kontrollerade förhållanden randomiserat 70 patienter diagnostiserade med bulimia nervosa till antingen Fairburns transdiagnostiska KBT-program mot ätstörningar (Fairburn, 2008; Fairburn, Cooper & Shafran, 2003) eller till psykoanalytisk terapi (Lunn & Poulsen, 2012). KBT-programmet varade 20 sessioner och psykoanalysen en gång i veckan under 2 års tid (M = 72 sessioner). Medan kognitiv beteendeterapi är relativt väletablerat som behandling vid bulimi är detta första gången som en längre tids psykoanalytisk terapi testas för tillståndet (Hay, Bacaltchuk, Stefano & Kashyap, 2009).

Det primära utfallsmåttet i studien var avhållsamhet ifrån hetsätning och så kallad ”purging” (exempelvis att spy och använda laxermedel) under de senaste 28 dagarna samt global ätstörningspatologi uppskattat med Eating Disorder Interview. Sekundära mått var interpersonella problem mätt med IIP, depression uppskattat med BDI-II, ångest uppskattat med STAI-T och STAI-S, vikt med uppmätt BMI samt generell psykopatologi uppskattat med SCL-90. Dessa mått administrerades av blinda bedömare vid baslinje, efter KBT-programmets avslut (5 månader efter baslinje) samt efter den psykoanalytiska terapins avslut (24 månader efter baslinje).

Forskarnas hypotes hade en tydlig riktning. Psykoanalysgruppen förväntades ha förbättrats i större utsträckning, förmodligen p.g.a. den större dos av terapi som denna grupp fick.

Efter 5 månader hade 42 % i KBT-gruppen total avhållsamhet ifrån hetsätning och ”purging” medan motsvarande siffra i psykoanalysgruppen var 6 %. I princip alla andra mått (förutom BMI där ingen skillnad kunde ses) hade även de förbättrats mer i KBT-gruppen. Efter 24 månader då den psykoanalytiska terapin avslutats var det fortfarande 44 % i KBT gruppen som hade avhållsamhet från hetsätning och ”purging” medan motsvarande siffra i psykoanalysgruppen var 15 %. Gällande de sekundära måtten var det nu ingen skillnad mellan de olika grupperna. Forskarna noterar dock att studien inte har tillräckligt med statistisk power för att upptäcka annat än stora skillnader mellan grupperna och att detta eventuellt kan maskera faktiska skillnader.

Resultatet som KBT programmet uppnådde kan betraktas som relativt typiskt och inte särskilt överraskande (Hay, Bacaltchuk, Stefano & Kashyap, 2009; Shapiro et al., 2007). En substantiell del av klienterna blev varaktigt förbättrade men det finns helt klart kvar uttrymme för förbättring.

För psykoanalytisk terapi för bulimi verkar dock resultaten inte särskilt lovande. Att en terapiform som är mer resurskrävande än andra fungerade behandlingsprogram producerar sämre resultat talar emot användandet av metoden. Eftersom studien saknar väntelista är det även svårt att avgöra huruvida resultaten överstiger den nivå man kan förvänta sig av spontanremissioner i samplet under en period av två år. Naturalistiska uppföljningar av bulimiska patienter (exempelvis Steinhausen & Weber, 2009; Grilo et al., 2007) visar på att en substantiell del förbättras över tid men p.g.a. att sådana studier är okontrollerade (de som följs upp kan exempelvis fått omfattande behandling) är det problematiskt att använda dem för jämförelser. I sammanhanget kan det dock vara värt att notera att korttidsremissioner från bulimi efter att ha fått inaktiv placebo i medeltal ligger runt 8 % (Bacaltchuk, Hay & Mari, 2000).

Studien är generellt viktig då den visar att val av metod kan spela stor roll för utfallet i psykoterapeutisk behandling. Detta trots att psykoanalytisk terapi innehåller en rad olika faktorer gemensamma för psykoterapi, samt levererades i en mycket högre ”dos” än KBT-programmet. Detta problematiserar ståndpunkten att enbart gemensamma faktorer är viktiga för psykoterapis effekt samt visar på att kortare program kan vara mer framgångsrika än längre behandlingar. Om studiens resultat kan replikeras kan det ses som ett tydligt argument mot att alla psykoterapiformer har ekvivalenta resultat och ger oss även en indikation på att det förmodligen finns specifika verksamma mekanismer att undersöka i kognitiv beteendeterapi vid bulimi.

Referenser

Ahn, H. N., & Wampold, B. E. (2001). Where oh where are the specific ingredients? A meta-analysis of component studies in counseling and psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 48(3), 251-257.

Baardseth, T. P., Goldberg, S. B., Pace, B. T., Minami, T., Wislocki, A. P., Frost, N. D., … & Wampold, B. E. (2013). Cognitive-Behavioral Therapy versus Other Therapies: Redux. Clinical psychology review.

Bacaltchuk, J., Hay, P., & Mari, J. J. (2000). Antidepressants versus placebo for the treatment of bulimia nervosa: a systematic review*. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34(2), 310-317.

Bisson, J. I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., & Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder Systematic review and meta-analysis. The British journal of psychiatry, 190(2), 97-104.

Budd, R., & Hughes, I. (2009). The Dodo Bird Verdict—controversial, inevitable and important: a commentary on 30 years of meta‐analyses. Clinical psychology & psychotherapy, 16(6), 510-522.

Chatoor, I., & Kurpnick, J. (2001). The role of non-specific factors in treatment outcome of psychotherapy studies. European Child & Adolescent Psychiatry,10(1), 19-25.

Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. New York: Guilford Press.

Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A “transdiagnostic” theory and treatment. Behaviour research and therapy, 41(5), 509-528.

Garfield, S. L. (1996). Some problems associated with “validated” forms of psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 3(3), 218-229.

Grilo, C. M., Pagano, M. E., Skodol, A. E., Sanislow, C. A., McGlashan, T. H., Gunderson, J. G., & Stout, R. L. (2007). Natural course of bulimia nervosa and of eating disorder not otherwise specified: 5-year prospective study of remissions, relapses, and the effects of personality disorder psychopathology. Journal of Clinical Psychiatry, 68(5), 738-746.

Hansen, N. B., Lambert, M. J., & Forman, E. M. (2002). The Psychotherapy Dose‐Response Effect and Its Implications for Treatment Delivery Services. Clinical Psychology: science and practice, 9(3), 329-343.

Hay, P. P., Bacaltchuk, J., Stefano, S., & Kashyap, P. (2009) Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. The Cochrane Library.

Howard, K. I., Kopta, S. M., Krause, M. S., & Orlinsky, D. E. (1986). The dose–effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41(2), 159-164.

Hunsley, J., & Di Giulio, G. (2002). Dodo Bird, Phoenix, or Urban Legend? The Question of Psychotherapy Equivalence. The Scientific Review of Mental Health Practice: Objective Investigations of Controversial and Unorthodox Claims in Clinical Psychology, Psychiatry, and Social Work., 1(1), 11-22.

Luborsky, L., Rosenthal, R., Diguer, L., Andrusyna, T. P., Berman, J. S., Levitt, J. T., … & Krause, E. D. (2002). The dodo bird verdict is alive and well—mostly.Clinical Psychology: Science and Practice, 9(1), 2-12.

Lunn, S., & Poulsen, S. (2012). Psychoanalytic psychotherapy for bulimia nervosa: A manualized approach. Psychoanalytic Psychotherapy, 26(1), 48-64.

Lutz, W., Lowry, J., Kopta, S. M., Einstein, D. A., & Howard, K. I. (2001). Prediction of dose–response relations based on patient characteristics. Journal of Clinical Psychology, 57(7), 889-900.

Messer, S. B., & Wampold, B. E. (2002). Let’s face facts: Common factors are more potent than specific therapy ingredients. Clinical Psychology: Science and Practice, 9(1), 21-25.

Shapiro, J. R., Berkman, N. D., Brownley, K. A., Sedway, J. A., Lohr, K. N., & Bulik, C. M. (2007). Bulimia nervosa treatment: a systematic review of randomized controlled trials. International Journal of Eating Disorders, 40(4), 321-336.

Steinhausen, H. C., & Weber, S. (2009). The outcome of bulimia nervosa: findings from one-quarter century of research. American Journal of Psychiatry,166(12), 1331-1341.

Poulsen, S., Lunn, S., Daniel, S., Folke, S., Mathiesen, B., Katznelson, H., Fairburn C. G., (2013). Psychotherapy or Cognitive-Behavioral Therapy for Bulimia Nervosa. American Journal of psychiatry.