Så påverkar psykiska problems komplexitet fallformuleringarna – en experimentell studie

Groenier et al. (2014) har i en experimentell studie undersökt hur psykiska problems komplexitet påverkar kvaliteten hos de fallformuleringar som kliniker gör av dem och hur fallformuleringarna sedan påverkar vilka behandlingsbeslut som tas. En fallformulering syftar till att beskriva en patients problem ur en teoretisk utgångspunkt för att dra slutsatser om orsaker till problemet och vidmakthållande faktorer, för att användas som grund till behandlingsbeslut och anses ofta vara en bättre sådan grund än en psykiatrisk diagnos enligt exempelvis DSM. Tidigare forskning har visat att fallbeskrivningar ofta innehåller mest deskriptiv information, snarare än hypoteser om uppkomst och vidmakthållande, och det är osäkert om behandlingsbesluten baseras på fallbeskrivningarna. Hypotesen var att fallbeskrivningarna av ett komplext problem, där det inte finns någon evidensbaserad behandling, skulle ha högre kvalitet än de av ett enkelt problem.

I Groenier et al. (2014) studie fick kliniska psykologer läsa två vinjetter om patienter, där den ena beskrev en enkel problematik och den andra en komplex. Psykologerna fick sedan föreslå diagnos enligt DSM-IV, med egna ord beskriva hur de tror att patientens problem uppstått och välja högst två behandlingsmetoder från en lista med 18 behandlingsmetoder.

Deltagarna var 211 psykologer i Nederländerna som anmält sig till studien, de flesta efter att ha informerats om den via e-post som skickades till alla kliniska psykologer inom Dutch Institute of Psychologists. 35% av deltagarna hade KBT-bakgrund, 31% eklektisk bakgrund, 14% kognitiv bakgrund, 9% psykodynamisk bakgrund, 5% lösningsfokuserad bakgrund, 2% systemteoretisk bakgrund, 2% humanistisk bakgrund, och 2% beteendeanalytisk bakgrund. De flestat deltagare (53%) jobbade på en psykiatrisk vårdenhet, andra hade egen praktik (27%), arbetade på ett (psykiatriskt) sjukhus (8%), en rättsmedicinsk enhet (7%), ett vårdhem (3%), eller ett rehabiliteringscentrum (2%).

Fallbeskrivningarnakvalitet bedömdes efter kriterierna: formen (enkel hypotes, sammansatt hypotes, orsakskedja, eller orsaksmodell), relationer mellan orsaksfaktorer, relevans, konsistens, specificitet, testbarhet, modifierbarhet av orsaksfaktorer (hypoteser bedömdes som inte är modifierbara, indirekt modifierbara, eller direkt modifierbara), och positiva indikatorer för behandling.

Groenier et al. (2014) analyserade hur fallbeskrivningarnas kvalitet påverkades av problemets komplexitet och relationen mellan deltagarnas teoretiska bakgrunder, klassificeringarna, förklaringsmekanismerna, och behandlingsbesluten.

Tvärtemot vad Groenier et al. (2014) väntade sig så var det högre kvalitet på fallkonceptualiseringarna av det enkla fallet än de av det komplexa. Det fanns inget samband mellan förklaringsmekanismer i fallbeskrivningarna och behandlingsbesluten, som inte heller påverkades av psykologens teoretiska bakgrund eller den föreslagna diagnosen. Det fanns ett svagt samband mellan typ av vinjett och behandlingsbeslut.

Det verkar alltså som att terapeuter gör fallkonceptualiseringar med hög kvalitet där de behövs minst, d.v.s. vid enkla problem där det finns evidensbaserade behandlingar, och att valet av behandling baseras på ytliga beskrivningar av symtom snarare än teorier om uppkomst och vidmakthållande.

En svaghet i studien är att vinjetterna skiljer sig åt i två aspekter: komplexitet och typ av problem. Detta innebär att det inte går att veta vilken av dessa aspekter som orsakade skillnaden. Författarna föreslår därför en ny studie där den enda skillnaden mellan de olika vinjetterna är graden av komplexitet.

Referens

Groenier, M., Pieters, J. M., Witteman, C. L., & Lehmann, S. R. (2014). The effect of client case complexity on clinical decision making. European Journal of Psychological Assessment, 30(2), 150.