Spelar arbetsallians roll vid skräddarsydd internetadministrerad kognitiv beteendeterapi?
Arbetsallians, ett från början psykoanalytiskt begrepp, har genom Edward S Bordin kommit att bli allmängods då Bordin har förelagit en panteoretisk modell kring arbets-, eller, terapeutisk, allians vilken består av tre delar – uppgift [task], relation [bond], och mål [goal](Bordin, 1979). Bordin menar att detta begrepp är en viktig faktor vid alla situationer där en individ försöker åstadkomma en förändring med assistans av en annan person, och alltså är universellt applicerbart på all form av psykoterapi. Ett flertal studier har undersökt denna koppling mellan patientskattad allians, mätt tidigt i behandlingen (ofta session tre), och behandlingsutfall och funnit att en högt skattad allians har ett samband med ett positivt behandlingsutfall (se t ex Flückiger, Del Re, Wampold, Symonds, & Horvath, 2012). Frågan i den genomförda undersökningen var huruvida detta även var applicerbart vid skräddarsydd internetadministrerad kognitiv beteendeterapi (iKBT), i formen av guidad självhjälp, för en liten grupp bestående av patienter med ångestproblematik där samsjuklighet och stabil medicinering inte var exklusionskriterier. Den undersökta gruppen är behandlingsgruppen från en randomiserad kontrollerad studie (Carlbring et al., 2011). Förväntad arbetsallians mättes och det undersöktes huruvida denna skulle kunna vara en prediktor för behandlingsutfall.
Guidad självhjälp är en behandlingsform vid vilken patienten tar sig igenom ett självhjälpsmaterial tillsammans med en identifierad behandlare. Behandlarens uppgift är att svara på patientens frågor, ge återkoppling på hemuppgifter och tillgängliggöra nästa kapitel av självhjälpsmaterialet. Vid internetadministrerad guidad självhjälp är materialet tillgängligt via internet och återkoppling sker via krypterad e-post. Det skräddarsydda består i att materialet inte är strikt manualiserat utan att ett individuellt behandlingsupplägg sammanställs utifrån patientens diagnos, men också i viss mån deras preferenser. Anledningen till att skräddarsy materialet är att man på detta sätt direkt kan adressera patienternas eventuella samsjuklighet och göra en avvägning avseende huruvida patienten klarar att arbeta med 10 kapitel under de tio behandlingsveckorna eller behöver mer tid, och således färre kapitel.
Det finns några studier som undersökt frågan om sambandet mellan allians och behandlingsutfall vid iKBT. Resultaten från dessa är inte entydiga. Vid vår undersökning fann vi att patienterna skattade arbetsalliansen likvärdigt med alliansskattningar från behandling administrerad på sedvanligt sätt vilket föranleder oss att ro att en arbetsallians faktiskt skapas även vid denna behandlingsform. Den förväntade arbetsalliansen visade inte något samband med utfallet, medan alliansskattningen från vecka tre visade ett signifikant samband med behandlingsutfallet. Om detta kan bero på behandlingsformatet, att vi skräddarsytt det, på att vi genomförde en diagnosintervju face-to-face, eller andra gruppspecifika variabler är omöjligt att veta. Studien har självallet också en hel del begränsningar. Oavsett visar denna undersökning på att alliansens kvalitet kan vara viktigt vid ICBT, men att den kanske inte förklarar hela behandlingsframgången.
Studien
Bergman Nordgren., L., Carlbring, P., Linna, E., & Andersson, G. (2013). Role of the Working Alliance on Treatment Outcome in Tailored Internet-Based Cognitive Behavioural Therapy for Anxiety Disorders:Randomized Controlled Pilot Trial. JMIR Research Research Protocols, 2(1), e04. doi: 10.2196/resprot.2292
Övriga referenser
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 16(3), 252-260. doi: 10.1037/h0085885
Carlbring, P., Maurin, L., Törngren, C., Linna, E., Eriksson, T., Sparthan, E., . . . Andersson, G. (2011). Individually-tailored, Internet-based treatment for anxiety disorders: A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 49(1), 18-24. doi: 10.1016/j.brat.2010.10.002
Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., Symonds, D., & Horvath, A. O. (2012). How central is the alliance in psychotherapy? A multilevel longitudinal meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 59(1), 10-17. doi: 10.1037/a0025749